Jonas Mosskin

Psykologi – Politik – Kultur

1. Tore 6.14.09 / 8e m

   Jag har kritiserat texten som namninsamlingen handlar om på detta vis tidigare:

   Hej allihop!

   Det finns vissa problem med texten. Forskningen som tas upp stödjer inte nödvändigtvis deras slutsatser och de tar inte upp forskning som lätt säger emot deras slutsatser. Det blir en ovetenskaplig genomgång, för att i förbifarten kommentera deras påstående om vetenskaplighet.

   Jag kommenterar:

   ”Dessa luckor har delvis rättats till de senaste 10 åren och studier visar lika god effekt för psykodynamisk psykoterapi och kognitiv beteendeterapi (Cuipers et al, 2008).”

   - Den artikeln gäller bara depression. Om de vill likställa PDT med KBT så får de ta upp fler diagnoser. Dock en viktig studie!

   ”Eftersom de flesta studier varit jämförelser mellan KBT och väntelista kan man egentligen bara säga att den visat sig vara bättre än ingen behandling alls.”

   Butler, C. B., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2005) The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta-analyses, Clinical Psychology Review. 26, 17-31.

   Välrenomerad artikel och de går igenom mycket av metaanalyserna som gäller för KBT inom många olika områden. Det visar på att det finns många som jämför mot annat än bara kontrollgrupp. 25 av 67 studier har en aktiv jämförelsegrupp (jag räknade även tre som hade placebo av olika slag). Utöver de 25 fanns det även vissa saker som antagligen var treatment as usual som jag ej räknar in (community norms). Nära hälften av alla studier har alltså med en aktiv kontrollgrupp. Nu är detta förstås ett urval av meta-analyser (märk väl – det är flertalet meta-analyser i denna studie) och inte det hela. Det finns långt många fler studier.

   ”Att KBT är evidensbaserat betyder således inte att det är bevisat att det har bättre effekt än någon annan terapiform.”

   - Här gör författarna en märklig slutsats. De har antagligen inte läst översikten över metaanalyser i KBT som visar på jämförelser. Det talar tyvärr inte för att de har satt sig in i KBT-forskningen. Här igen så kan man fundera på hur de ser på vetenskaplighet.

   Så över till en av deras studier som de gärna stödjer sig på:

   Leichsenring & Rabung (2008) – Detta är en meta-analys (till jämförelse med den ovan som är en genomgång av meta-analyser). En studie som inkluderar inte bara RCT:er utan även observationsstudier. En fjärdedel av de inkluderade har jämförts mot en aktiv kontrollgrupp. Detta klingar inte så väl med att författarna påstår att det är dåligt av KBT att inte ha jämförts mot aktiv kontrollgrupp. Endast tre av de inluderade RCT:erna jämfört mot KBT. Då gäller det – ätstörningar, borderline och cluster c personlighetsstörningar.

   I stort så hade långtids PDT 102.57 sessioner i snitt och kontrollgrupperna 32.58 sessioner (samt runt 13 minuter kortare i snitt). Minst tre gånger så lång terapi. Kanske så kan man kamma hem ett resultat av det.

   Det som visades var att det inte fanns någon skillnad. En slutsats där är att det kanske krävs tre gånger så lång behandling i den typen av PDT för att få samma resultat som psykiatrisk standardvård och andra typer av vanlig behandling.

   Effektstorlekar som beräknas inomgrupps behöver vara större än vad som ordinärt rangges (0.3, 0.5 & 0.8). Jag fick en stor effektstorlek på en väntgrupp, inomgrupps, en gång i en RCT. Så slutsatserna i studien nämnd här får ses i ljuset av det.

   Slutklämmen av artikeln säger: PDT i kort form presterar inte bra gällande kroniska tillstånd eller personlighetsstörningar. Det gör dock långtids-PDT. En fråga där blir dock om det finns en kostnadseffektivitet med så lång behandling.

   Är det slutsatsen som Socialstyrelsen ska ta med sig?

   Jag skriver inte under.

   //Tore Gustafsson
2. Psykiatern 6.19.09 / 12f m

   Min åsikt är att det nuvarande forskningsläget talar för att KBT har god evidens vid fra depression, panikångest, social fobi och OCD.
   Så långt är jag överens med socialstyrelsen.

   Däremot är jag, som vanligt, kritiskt till den vikt man lägger vid RCT som ju blivit synonymt med ”bevisad effekt”.

   I de RCT’s där jag läst om exklusionskriterier och beskrivningar av populationen så är det slående hur onaturlig den ofta blir relativt ett psykiatrisk material. Åtminstone 30% av patienter i psykiatrisk öppenvård och 50% i slutenvård har minst en personlighetsstörning. Lägg sedan till missbruk, neuropsykiatriska diagnoser och de singulära tillstånden blir snarast sällsynta.

   Socialstyrelsens riktlinjer är förvisso relevanta för de patienter som kommer få sin diagnos och behandling i primärvården. Däremot misstänker jag att det kommer se annorlunda ut om 10-15 år. ACT, Brief Relational Theraphy är behandlingar med lovande resultat som också är tämligen kort i tid.

   Mitt problem med riktlinjerna är att de bidrar till den knatring mot KBT som pågått flera år. Psykodynamiska utbildningar läggs ned, kliniker annonserar efter ”bara PTP med KBT bakgrund” osv.

   Som blivande leg KBT-terapeut förvånas jag över hur folk lite varstans glatt hoppar på Evidence Based Medicine-tåget. Verkar det inte lite naivt att bete sig som om sanningen om effektiv behandling upptäcktes just nu?

   För övrigt är mitt intryck att de verkliga experterna på psykoterapiforskning är överrens om att flera av de etablerade terapiformerna fungerar bra och istället intresserar sig för verksamma beståndsdelar i terapi, terapeutfaktorer samt kopplingen till neurovetenskap.
3. Mosskin 6.22.09 / 8f m

   Jag håller med er bägge två:)
4. Tore 6.25.09 / 8f m

   ”För övrigt är mitt intryck att de verkliga experterna på psykoterapiforskning är överrens om att flera av de etablerade terapiformerna fungerar bra och istället intresserar sig för verksamma beståndsdelar i terapi, terapeutfaktorer samt kopplingen till neurovetenskap.”

   Själv ser jag inte ett problem med att det är olika typ av forskning som bedrivs och som uppmärksammas i ett samhälle. Det är förstås jätteviktigt för psykologin som vetenskap att bevisa att dess applikationer fungerar. Det kan göras på otaliga sätt men medicinvärlden har en standard som gör det lätt för psykologerna att få acceptans i den medicinskt styrda vården. För det är ju det som är orsaken till att vi ser denna typ av forskning. Det är ju SBU som granskar och vad jag förstår är det fåtalet psykologer (för att inte tala om psykoterapeuter av diverse slag) som är med och skriver rapporter där. Trots att det är applicerad psykologi vi pratar om.

   Är det något nytt med RCT-forskningen? Ja, det är det. Det är en robust påvisning av effekt. Mätbart och skattbart. Det är en positivistisk forskningsansats som rör om i ett Sverige som inte haft denna tradition inom psykologisk behandling. Det är dock inte så mycket nytt med behandlingarna.

   ”För övrigt är mitt intryck att de verkliga experterna på psykoterapiforskning är överrens om att flera av de etablerade terapiformerna fungerar bra och istället intresserar sig för verksamma beståndsdelar i terapi, terapeutfaktorer samt kopplingen till neurovetenskap.”

   RCT:er är i min uppfattning ett sätt att mäta något mot en standard. När man passerat standarden så kan man nyttjas i vården.

   Verksamma beståndsdelar, terapeutfaktorer och neurokoppling är nästa steg i forskningen. Den pågår ju också. Det behöver ju inte vara antingen eller.
5. Mosskin 6.25.09 / 4e m

   Tore, jag vet inte om det här betyder att vi är oeniga eller att vi har lite olika horisont på psykoterapiforskningen? Helt klart är att Socialstyrelsens riktlinjer för depressions- och ångestpatienter är optimala men exakt hur dessa borde utformas och hur de ska tolkas är oklart. Generellt känns det som att en massa landsting just nu säger ja till allt som börjar med KBT istället för att ta reda på vad som egentligen är ”evidensbaserat” och inte. Så min gissning är att landstingen kommer styras av politiker och ledning lite som de vill oavsett vad Socialstyrelsen säger. Just nu verkar det betyda att KBT har förtur. För 10 år sedan var det annorlunda och om 10 år är det förmodligen annorlunda igen.

Hemingway på Wordpress.

Inlägg RSS Kommentarer RSS