Hur många diagnoser finns det?

Med anledning av att Prozac fyllde 20 år som diskuterades här, har NY Review of Books, (vol 54, no 19) en essä om psykofarmaka. Fredericks C Crews gör en kritisk granskning av läkemedelsindustrin, som han kallar för ”Big Pharma” och dess inställning till psykofarmaka. Crews noterar att varje ny upplaga av APA:s (American Psychologist Association) DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) har inkluderat fler och fler diagnoser. Utvecklingen av diagnoser är skenande.

DSM I, 1952: 106

DSM II 1968: 182

DSM III, 1980: 262

DSM IV, 1994, 292 (enligt Wikipedia, 350 enligt essän i NY Review of Books)

Så här kommenterar Crews utvecklingen:

”Human nature has not metamorphosed several times since 1952, but each DSM has included more disorders than the last. The third edition of 1980 alone, liberally subdividing earlier categories, purported to have unearthed 112 more of them than the second edition of 1968, and by the fourth edition of 1994 there were over 350, marked by such dubiously pathognomonic symptoms as feeling low, worrying, bearing grudges, and smoking. Those stigmata, furthermore, are presented in a user-friendly checklist form that awards equal value to each symptom within a disorder’s entry. In Bingo style, for example, a patient who fits five out of the nine listed criteria for depression is tagged with the disorder. It is little wonder, then, that drug makers’ advertisements now urge consumers to spot their own defectiveness through reprinted DSM checklists and then to demand correction via the designated pills.”

En rejäl diss med andra ord. Crews har läst tre böcker som han bygger sina tankar på. ”The Loss of Sadness” av psykiaterna Allan Horwitz och Jerome Wakefield verkar vara den mest intressanta. Författarna till boken synar DSM i fogarna särskilt med fokus på depression. I den tredje upplagan av DSM som kom 1980 hade APA försökt bli mer konkreta. Ambitionen var att diagnoserna skulle vara lika träffsäkra som tex. att bedöma en patient med diabetes och tuberkulos. Horwitz och Wakefield applåderar ambitionen men menar att checklistorna för tex. depression, blivit en bedräglig säkerhet. Horwitz och Wakefield sticker ut hakan:

”The reliability might just represent everybody together getting the same wrong answer.”

Idag är uppskattningsvis 10 % deprimerade i USA och 25 % förväntas drabbas av depression någon gång under sitt liv. Horwitz och Wakefield menar att DSM inte skiljer på naturliga fenomen som sorg och nedstämdhet med en strikt klinisk definition av depression. När man blandar inte trötthet, att känna sog låg, avsaknad av aptit, oroskänslor etc. så urholkas diagnoskriterierna. För att klassas som deprimerad enligt DSM III och DSM IV krävs att man har fem av nio symptom. Horwitz och Wakefield liknar detta förfarande vid ett bingospel. De hoppas att arkitekterna av nästa DSM ska ta till sig kritiken inför nästa upplaga 2012, den femte i ordningen.

Crews essä andas ilska mot läkemedelsindustrin. 25 miljarder $ är den samlade marknadsföringsbudgeten för läkemdelsbolagen i världen, hävdar Crews. Och det är klart att det är ju lätt att vara arg på Big Pharma. Men artikeln trasslar in sig i en del teknikaliteter som ska bevisa att läkemedelsbolagen är skurkar. Riktigt så enkelt är det inte. Precis som vapenidustrin och försäkringsbranschen har inneboende motsättningar och problem, är de ju i sig inte onda lurendrejare. Det är lätt att glömma bort. Men bortsett från Crews polemiska och cyniska inställning till Big Pharma så tar essän upp intressanta aspekter av diagnoskriterierna i DSM-maualerna. Diagnoser är på sätt och vis kulturella konstruktioner. Det går inte att komma ifrån. Precis som vi människor och vårt omgivande samhälle förändras, så förändras diagnoser. Frågan är i vilken takt nya syndrom och diagnoser ska sättas på pränt? Blyghet anses väldigt problematiskt i USA men i andra kulturer är samma blyghet ett tecken på hövlighet och ödmjukhet. Filosofiska rummet från i mars handlade om när man är sjuk. Då deltog bland andra Idéhistorikern Karin Johannisson har skrivit en del om vår syn på sjukdomar genom historien. Hon menar att den vanliga gången är att först skapas ett nytt preparat eller läkemedel, därefter hittar vi på en diagnos, sjukdom eller ett syndrom.

Det finns mycket att säga om det här ämnet. Eftersom jag ännu inte har stiftat bekantskap med diagnosförfarandet under utbildningen så har jag ingen riktig åsikt. Jag är ambivalent.

Läs mer om DSM på Wikipedia och om annan kritik som framförts mot manualen. Läs även mitt tidigare inlägg om överdiagnosticering och om att det är okej att vara deprimerad ibland.