Du tittar nu på taggen depression. Tillbaka »

Vad är det med terapi som fungerar?

Thomas Drost (psykologstudent) skriver på WeMindbloggen om det komplexa med psykoterapiforskning. Det är svårt att veta vad som egentligen fungerar i terapi. SvD sammanfattade igår några synpunkter om evidens i artikeln ”Sätter kravet på pratet själen i kläm”. De flesta som uttalade sig där är på ett eller annat sätt kritisk till dagens evidensbegrepp. Men artikeln missar en del andra problem som framför allt är frågor som KBT-terapin börjat uppmärksamma på senare tid vilket är glädjande. Frågan om evidens beror till stor del på hur man definierar vad som är vetenskapligt bevisat. Jag tar mig friheten att citera Drosts hela inlägget där han sammanfattar professor Lars-Gunnar Lundh viktiga problematiseringar av evidensbaserad psykoterapi:

Personligen tycker jag att det framför allt är hur den första punkten som är den viktigast. Hur ska vi nyansera evidensbegreppet till att även ta hänsyn till ”generella faktorer” samt s.k. effectiveness-studier. Vi får se om Socialstyrelsen förmår att inkludera dessa perspektiv när de tar hänsyn till alla remissvar om deras riktlinjer mot ångest och depression.

Patientföreningarna ger sig in i debatten om depression & ångest

SvD kör verkligen en psykologiskt drive just nu. Kul! I debatten om nya riktlinjer kring ångest och depression som Socialstyrelsen tagit fram känner sig anhörig- och patientföreningarna sig bortglömda. Men all rätt. Så här skriver de på SvD Brännpunkt idag:

I debatten ställs psykodynamiker, kbt:are och kliniker mot varandra medan patienter och anhöriga reduceras till bifigurer. Det är en roll vi inte accepterar, skriver representanter för sju patientorganisationer och ger sitt stöd till Socialstyrelsens ­förslag om nya riktlinjer för behandling av ­depression.

I förslaget till nationella riktlinjer för behandling av depression och ångesttillstånd som Socialstyrelsen publicerade i mars föreslås att lindrig och måttlig depression i första hand ska behandlas med kognitiv beteendeterapi, kbt, och i andra hand med läkemedel av SSRI-typ. Förslaget har väckt diskussion inom professionen. Nu är det dags för oss som är berörda att höja vår röst. Sedan Socialstyrelsen lade förslaget till nya riktlinjer har diskussionens vågor gått höga. Psykodynamiker har slagits mot kbt:are. De har i sin tur attackerats av kliniker som vill fortsätta ha läkemedelsbehandling som första alternativ. Patienterna och deras anhöriga har reducerats till bifigurer som bara har att vänta och se vad de stora elefanterna kommer fram till i sitt inbördeskrig. Detta är en roll som vi självfallet inte accepterar.

Verkligen sant. I slutet av debattartikeln konstateras:

Om Socialstyrelsens förslag genomförs, leder det till att ett ensidigt vårdutbud ersätts med ett mer varierat vårdutbud, anpassat efter den enskilde individens behov. För de patienter som inte kan erhålla eller tillgodo göra sig kbt bör riktlinjerna ge dessa personer möjlighet att välja annan terapiform, exempelvis psykodynamisk terapi.

Förvisso. Fast det blir väl ännu bättre variation på vårdutbudet om även andra terapiformer (som dessutom evidensmässigt visat sig fungera nog så bra som KBT) kan erbjudas direkt och inte bara som andrahandsval. Företrädarna för föreningarna tycks tro att det ena alltid måste stå före det andra. Så behöver det naturligtvis inte vara. För ökad valfrihet och pluralism.

Andra som bloggar om detta är t.ex. Kent Persson (M).

journalisten Anders Haag testar KBT-behandling på Internet

SvD:s artikelserie om ”piller eller prat” fortsätter och idag (del 3) beskriver journalisten Anders Haag när han genomgår  internetbehandling mot depression. Det är ett tioveckors program som pågick under sommaren och hösten och som skedde på enheten för Internetpsykiatri på Karo­linska universitetssjukhuset i Huddinge. Kul grepp som ger en bra bild av vad psykologiska behandlingar och terapi faktiskt innebär konkret (läs: mycket hårt arbete).

För transparensens skull kan jag meddela att Anders Haag gav ut en personligt hållen bok ”Att vinna en tro och förlora sig själv” (Natur & Kultur) om sina erfarenheter från sektvärlden tidigare i våras.

Läs även mitt tidigare inlägg om Del 2 i artikelserien som handlar om Socialstyrelsens riktlinjer och KBT-hypen.

Artikelserie om Socialstyrelsens riktlinjer och KBT-hypen

SvD Idagsidan inleder en artikelserie om de nya riktlinjerna för behandling av ångest och depression som Socialstyrelsen utarbetat och som är så omdiskuterade. I den andra artikeln intervjuas Anna Maria Carlsson, enhetschef på psykiatrimottagningen Kronan i Sundbyberg samt psykologerna Bo Digné och Örjan Nilsson på mottagningen. Kronan verkar vara en nyanserad mottagning med ett brett perspektiv. Örjan Nilsson kommenterar synen på KBT-terapi som en del har:

Ibland talas det om kbt som att man ska få redskap, ungefär som när man snickrar hemma och får en ny hammare, säger ­Örjan Nilsson som själv har sin grundläggande psykoterapi­utbildning i kbt.

– Vissa behandlingar mytologiseras. ”Bara jag får kbt blir allting bra”, verkar en del tänka. Då förväntar man sig inte att arbeta i kbt utan att man ska få kbt, säger Anna Maria Carlsson. Terapi handlar om blod, svett och tårar – man måste utmana sig själv på det ena eller andra sättet, understryker Örjan Nilsson. Det handlar om att våga ­berätta saker man aldrig berättat tidigare, att våga känna saker, att våga vara i situationer där man aldrig varit tidigare.

Det här är en viktig fråga. På samma sätt som folk pratar om att ”få kbt-terapi” är det många som pratar om att ”få personlig utveckling”, särskilt i måbra-sammanhang. Psykologerna på Kronan ger också uttryck för en befogad oro om likriktningen inom psykiatrin:

Alla tre psykologerna är oroliga för den likriktning som kommit med nya riktlinjer och vårdprogram.

– Förr valde man psykodynamisk terapi för alla, i dag ska vi välja kbt för alla. Strängt taget kan man inte säga att diagnosen är en så bra utgångspunkt för val av terapi. Patientens personlighet och relaterande förmåga är en bättre utgångspunkt för val av terapi. Vad förväntar sig personen av terapin? Vad söker man? Är man en person som gärna tar råd och vägledning, då söker man sig kanske gärna till kbt, säger Anna Maria Carlsson.

Örjan Nilsson ser en annan fara:

– I psykiatrin är utvecklingen nu den att det finns mottagningar som bara har kbt-inriktning, ibland bara ett perspektiv inom kbt dessutom.

Jag kunde inte uttryckt det bättre själv.

Del 1 i artikelserien handlar om Annelis psykiska problem.

Själens mörker, från olika perspektiv

Måndag 14 september, Kl 18 hålls ett intressant samtal om ”Själens mörker” på ABF-huset i Stockholm. Det handlar om depression, nedstämdhet, melankoli och psykiskt mående eller vad man nu vill kalla det. Det är ett samtal mellan författarna Karin Johannisson, Ann Heberlein och Ingrid Carlberg. Samtalet leds av förläggaren Svante Weyler. Johannisson skrev i våras boken Melankoliska rum om synen på depression i historien. Heberlein skrev om sin bipolära tillvaro i en mycket bra och uppmärksammad bok, samt journalisten Carlberg skildrade spelet bakom läkemedelsbolagen satsning på antidepressiva preparat i boken Pillret. Heberleins bok har jag läst och blev mycket tagen av. I januari skrev jag ett kritiskt inlägg om publiceringen av boken. Eller snarare att utgivningen kom så tätt inpå de händelser Heberlein beskrev. En kritik som visade sig hålla väldigt väl för de som hörde hennes sommarprogram.

Skör gör dig skörare

En studie på KI rapporterar att risken för att ta livet av sig ökar om personen tidigare gjort ett självmordsförsök. Så här skriver KI i sitt pressmeddelande:

En person av tio som gör ett självmordsförsök tar senare sitt liv. Men kunskapen om vilka faktorer som påverkar risken för ett fullbordat självmord är begränsad, något som gör det svårt att identifiera och ge särskild hjälp till personer med den högsta självmordsrisken.

Det här är ju i och för sig inget konstigt. Vi vet att sårbarhet leder till förhöjd risk för mängder av psykiska problem. Det finns även forskning som tycks visa att om vi är med om något obehagligt så trampar vi upp en väg i hjärnan. Det gör att vi får en ökad känslighet inför framtida liknande uppelvelser. KI fortsätter:

En forskargrupp vid Karolinska Institutet presenterar nu långtidsuppföljning av nästan 40 000 personer som har vårdats på sjukhus efter ett självmordsförsök. Resultaten visar att risken för senare fullbordat självmord skiljer sig tydligt mellan olika diagnosgrupper. Risken var särskilt hög för personer som vid det första självmordsförsöket hade diagnostiserad schizofreni, bipolär sjukdom eller svår depressionssjukdom.

Studien, som följde personerna under 21 år eller längre, visar också att en stor del av de fullbordade självmorden skedde inom de första åren efter det första självmordsförsöket. Också korttidsprognosen var särskilt dålig för personer med schizofreni, bipolär sjukdom och allvarlig depression.

Just psykiska sjukdomar leder i sig till svårt lidande för människor. Den ångest och själsliga smärta det innebär att ha schizofreni, bipolär sjukdom eller att vara djupt deprimerad är svårt för en normalfrisk person att förstå. Bra att studien har ett så stort urval som 40 000 personer som gjort ett självmordsförsök. Det ger extra tyngd tycker jag. Studien visar också vikten av att psykiatrin är snabb, flexibel och omhändertagande på ett tidigt stadium. Där finns det väl en del att önska sig. Tidigare fanns det många försök med små mobila psykiatriteam men i rationaliseringarnas tidevarv har de flesta försvunnit. De hade vi behövt idag.

Referens: Dag Tidemalm, Niklas Långström, Paul Lichtenstein, Bo Runeson ”Suicide risk after a suicide attempt by psychiatric disorder: Long-term total population follow-up of 39,685 suicide attempters”, British Medical Journal, online 19 november 2008

Äldre är realister men mindre optimistiska

På en middag för några dagar sedan kom vi att diskutera humörsvängningar under dagen. Själv beklagade jag mig över att banala saker som att kaffet blev för svagt eller att jag blev prejad av en bil på väg till skolan kan få mig att bli på dåligt humör under flera timmar. ”Du ska se att det går över Jonas, när du blir lite äldre”, sade mina vänner som hade 5-10 år mer på nacken. Vi flinade tillsammans, men faktum är att det finns mycket forskning som styrker den tesen. BPS Research Digest skriver om en studie som handlar om äldre är mindre optimistiska men mer realsistiska när de uppskattar sin dåtida och sin framtida livsnöjdhet. Margie Lachman och hennes kollegor lät 3 000 personer i USA svara på samma enkät med nio års mellanrum.Då visade det sig att yngre och medelålders personer underskattade hur lyckliga de hade varit, men överskattade sin framtida lycka.

”The young have an illusion of continued improvement, seeing the past as worse than it really was and the future as better than it turns out to be,” the researchers said. ”This illusion is consistent with their motivational orientation toward continued growth and gains.”

Det låter rimligt. Intressant är också att äldre som var 65+ var mer realistiska i sina skattningar. De var visserligen mindre optimistiska men deras realism inför dåtid och nutid gör dem sannolikt mindre besvikna. BPS fortsätter:

”Lachman’s team also looked out how adaptive it was for people to have either rose-tinted or darkly clouded views of their past and future. The results showed that at whatever age, it is beneficial to have a more realistic view of the past and future. Those participants who more accurately perceived their past and future happiness tended to suffer less depression and enjoy better health.

Det tycks alltså vara bättre att vara realistisk och mindre chans att man blir deprimerad. Även om kopplingen mellan humör och lycka inte är klockren så finns det studier som visar att vi med tilltagande ålder får ett stabilare humör. Kanske finns det en koppling mellan humör och livsglädje på kort och lång sikt.

Källa: Margie E. Lachman, Christina Röcke, Christopher Rosnick, Carol D. Ryff (2008). Realism and Illusion in Americans’ Temporal Views of Their Life Satisfaction: Age Differences in Reconstructing the Past and Anticipating the Future Psychological Science, 19 (9), 889-897 DOI: 10.1111/j.1467-9280.2008.02173.x

Är homosexuellas hjärnor annorlunda?

Det frågade sig ett forskarteam på KI:s Stockholm Brain Institute med Ivanka Savic i spetsen. Studien publicerades i PNAS (Amerikanska Vetenskapsakademiens tidskrift) och sammanlagt studerades 90 försökspersoner. I urvalet fanns såväl heterosexuella som homosexuella män och kvinnor. Resultaten från hjärnbilderna visade att homosexuella män hade liknande blodflöden i vissa områden i hjärnan som heterosexuella kvinnor. Särskilt studerades amygdala som är inblandade i emotioner och fara/flykt samt hypothalamus som bland annat reglerar sexuella driftsimpulser.Savic menar att undersökningen bilder är ett slags grundtillstånd. DN:s Anna Bratt skriver:

Men allra tydligast var amygdalas kopplingsmönster hos bögar och heterosexuella kvinnor. Där var kopplingen tydligare till de delar i hjärnan som tolkar känslor och kroppsliga reaktioner.

- Det kan ge en förklaring till varför män och kvinnor reagerar olika på känslomässiga stimuli, som till exempel stress. En tolkning är att vi helt enkelt har olika förutsättningar, säger Ivanka Savic.

Det låter ju troligt. Men sedan skriver Bratt:

Kvinnor löper till exempel två, tre gånger högre risk att drabbas av depression än män. Det kan ha att göra med funktionen hos amygdala.

Det stämmer inte riktigt. Man brukar räkna med att cirka 20 % av alla vuxna män någon gång i livet drabbas av depression, och cirka 30 % av kvinnorna.Vårdguiden uppger att så mycket som varannan kvinna och var fjärde män drabbas av depression men det låter som en väl tilltagen siffra. Wikipedia nämner en intressant omständighet i sammanhanget:

”About twice as many females as males report or receive treatment for clinical depression, though this imbalance is shrinking over the course of recent history; this difference seems to completely disappear after the age of 50–55…”

Hur som helst. Det är glädjande att det kommer politiskt inkorrekt forskning som skillnader mellan hmosexuella och heterosexuella. Det återstår mycket kvar i annan vi vet vilka biologiska förklaringar som kan tänkas spela in. Dagens studie är en pusselbit på vägen.

Uppdatering: ErikStattin skriver också om studien och har länkar till två andra intressant studier om tvillingar och ärftlighet.

Psykologiskt eftersnack om ”Motståndaren”

Det blev en livlig och engagerad diskussion på Kulturhuset i torsdags. Extra kul att så många hade egna tankar och frågor. Här är ett försök att återge några saker som vi kom att diskutera. Efter filmen talade vi en del om varför filmen väcker så mycket ångest hos betraktaren. Vi diskuterade också Dr Romands mytomana inslag. Några menade att hans blygsamma lögner som höll sig inom rimliga proportioner inte gjorde att någon i hans närhet hade anledning att tvivla på honom. Åtminstone så länge de anhöriga ”ville” tro på hans uppdiktade liv för det är en viktig del i att lögner upprätthålls, menade Hector och flera i publiken.

Vi kom att diskutera Dr Romands narcissistiska personlighetsdrag. Meningarna gick isär hur pass allvarlig eller störd hans självupptagenhet var. Främst handlade hans narcissism om att han själv inte kunde tolerera att misslyckas. rädslan för att misslyckas gjorde att han inte kunde skriva tentan, söka ett jobb eller erkänna sina lögner och brister.

Mycket av samtalet ägnades åt att försöka förstå Dr Romands depressiva tendenser. De flesta var överens med Hector om att han inte led av någon depression. Men han hade depressiva perioder som han ansträngde sig aktivt för att mota bort. Filmen ger tyvärr få ledtrådar till bakgrunden till Jean-Claudes (eller Jean-Marc som han heter i filmen) historia. Men Carrères bok har ett antal intressanta partier.

Hectors tolkning var av Jean-Claudes problematik hade sitt ursprung i mammans depression som präglade barndomshemmet. Det tillsammans med pappans oförmåga och ovilja att tala om känslor och den isolerade uppväxten i Jurabergen gjorde att Jean-Claude lärde sig att tolka sin mammas alla känslostämningar. Det gör honom till en fullfjädrad mytoman som vuxen eftersom han har lärt sig att tolka människor kroppspråk, hållning, tal etc. En dålig anknytning och bristande förmåga från mamman sida att uppfostra sin son gjorde att Jean-Claude inte fick hjälp att reglera sitt känsloliv. Det gör att han inte får kontakt med sitt känsloliv och får svårt att utveckla en fungerande empatisk förmåga. Det finns en passage i Carrères bok som stöder en sådan tolkning:

”Jag ljög inte för mina föräldrar, men jag berättade aldrig vad jag kände innerst inne, utom för min hund. Jag försökte alltid att se glad ut, och jag tror inte att mina föräldrar någonsin anade hur olycklig jag var. Jag hade ingen anledning att dölja något annat för dem, men just detta dolde jag: min ångest och min betryckthet.”

Carrère och andra med honom tar också upp att depression kan ses som ett uttryck för en person som upplever en känslomässig instabilitet. Att bli deprimerad kan i vissa fall tolkas som något sunt, ett slags själens sätt att hantera en svår kris. Men Jean-Claude förmådde inte ens att bli deprimerad. Det hotande hans person för mycket att bli deprimerad. För hade han blivit deprimerad vilket han hade alla skäl i världen att bli så skulle han ha kommit i kontakt med sina känslor.

Filmens regissör Nicole Garcia fascinerades över att han inte blev avslöjad. Kanske var det Jean-Claudes stora olycka. Så här skriver Carrère:

”Hur skulle han ha kunnat ana att det fanns något som var värre än att snabbt bli avslöjad, nämligen att inte bli det, och att hans barnsliga lögn arton år senare skulle få honom att döda sina föräldrar, Florence och barnen?

Något som jag tycker känns tragisk med hans falska liv var att han inte utnyttjade det för att ha kul eller leva livet. Det hade varit lättare att förstå och fördöma. Carrère fortsätter:

”Under de femton år som hans dubbelliv varade gjorde han inte en enda ny bekantskap, talade aldrig med någon han inte kände och sökte sig aldrig till spelets, drogernas eller nattlivets parallellvärldar där han hade kunnat känna sig mindre ensam. Han försökte heller aldrig ljuga för någon utomstående.”

Det känns som höjden av meningslöshet tycker jag.

Filmen slutar med morden, men boken tar upp rättegången, och tiden i fängelset efter domen. De första psykiaterna som uträdde Jean-Claude ger också stöd för tolkningen att han var en mästare att tolka stimuli från omgivningen. Carrère igen:

”Psykiaterna hade en besynnerlig känsla av att stå inför en robot som var helt oförmögen till känslor, men programmerad för att analysera retningar som kom utifrån och anpassa sina reaktioner efter dem.”

Jean-Claudes lyckades inte överge sitt falska själv under fängelsetiden. Han fortsätter att göra sig till lags istället för att bryta ihop och komma igen. Ett psykiaterteam i fängelset konstaterar:

”Det narcissistiska teaterstycket fortsätter i fängelset, vilket tillåter huvudpersonen att ännu en gång undvika den djupa depression som han lekt kurragömma med i hela sitt liv.

Dr Romand är en historia om en mänsklig tragedi. Avslutningsvis vill jaj verkligen rekommendera den som är intresserad att läsa boken!

Något om ”Motståndaren”

Jag gjorde ett program till gårdagens ”Psykologer tittar på film” som ger en kortare bakgrund till filmen.

”Motståndaren” från 2002 bygger på den sanna historien om Jean-Claude Romand. 1993 mördade Jean-Claude Romand sin fru, sina barn och sina föräldrar innan han gjorde ett misslyckat försök att ta sitt eget liv. Undersökningar avslöjade att han inte var läkare, som han under de senaste 18 åren påstått sig vara. Inte heller var han någonting annat han gett sken av under hela sitt vuxna liv. Den tragiska berättelsen om denne mytoman kom först ut som bok med titeln ”Dr Romand” (2000) skriven av Emmanuel Carrère. Författaren följde rättegången och brevväxlade med Romand under en längre tid. Carrère förfasades över historien och ville bland annat förstå vad som försiggick i dennes huvud under de långa dagar han låtsades vara på sitt kontor men i själva verket satt i bilen på en rastplats vid en motorväg. Carrère skrev ett brev till Dr Romand och ville brevväxla. Det skulle dröja två år innan det kom ett svar som var jakande. Carrère har själv sagt att skriva ned den här historien måste nog ses som antingen ett brott eller en bön.

Boken växte mycket uppmärksamhet när den publicerades år 2000. Den osannolika historien inspirerade till två filmer som kom tätt efter varandra. Dels L´Adversaire (Motståndaren) och dels ”Lémploi de temps” (Time Out). Den senare förhöll sig mindre trogen till den verkliga historien.

Dr Romands livslögn inträffade under studietiden och var märkvärdigt banal. Det hela började med att han missade en skrivning och inte klarade av motgången. Istället hittade han på att han klarade tentan. Därefter stängde han in sig i sin lägenhet under hela hösten och var deprimerad och apatisk. Till slut väckte hans bäste vän Luc honom ur dvalan och livet rullade på som vanligt. Jean-Claude pluggade vidare som om inget hade hänt men tog inga tentor. Till Luc sade han att han hade cancer och skyllde depressionen på det.

Motståndaren är regisserad av Nicole Garcia, född 1946. Hon har en bakgrund som skådespelerska och har medverkat i en mängd filmer. Under senare tid har hon även börjat regissera. Förutom Motståndaren blev hennes film ”Place Vendôme” (1998) uppmärksammad. Huvudrollen i Motståndaren spelas av en av Frankrikes mest kända skådespelare, Daniel Auteuil.

Så här kommenterade regissören Nicole Garcia varför hon blev inspirerad att filmatisera Carrères roman:

”I våra försök att anpassa oss till en ibland hård verklighet, skyddar vi konstant såväl oss själva som vår omgivning med en uppsjö av små lögner. När vi avslöjas börjar vi åter bygga upp vår skyddsmur. Vad skulle hända om ingen avslöjade oss? Om vi skulle tillåtas flyta iväg i det falska livets viktlöshet, till vilken vi ständigt skulle behöva komma upp med nya lögner för att inte såra någon eller göra någon besviken? En mening i Carrères bok slog mig med en enorm kraft: Det finns en sak som är värre än att avslöjas, och det är att inte avslöjas.”