Etikettarkiv: Socialstyrelsen

Debattartikel om Socialstyrelsens riktlinjer om depressionsbehandling

En redigerad version av mitt tidigare blogginlägg om Socialstyrelsen ligger nu uppe på Newsmill. Rubriken är Osäkerheten om depressionsbehandlingar drabbar patienterna. Debatten fortsätter. Vad tycker du?

 

Socialstyrelsens havererade Nationella riktlinjer för vård mot depression

För två år sedan kom Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest, där kognitiv beteendeterapi, KBT, rekommenderas i första hand. Riktlinjerna sades vara rekommendationer men de har tolkats som ett slags facit för vilken typ av vård som ska bedrivas. Psykodynamisk terapi fick ett klart lägre evidensgrad när det gällde ångest men depression var betyget bara något lägre än KBT. Mycket av Socialstyrelsens underlag för de Nationella Riktlinjerna byggde på SBU (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering) som kom med sin rapport 2005. Från psykodynamiskt håll kom mycket kritik mot att såväl SBU som Socialstyrelsen hade få sakkunniga med gedigna kunskaper om psykodynamisk terapi. Bland psykologer muttrades det dessutom att få i dessa expertråd var psykologer och att andra yrkesgrupper avgjorde vilka psykologiska behandlingsmetoder som ansågs ha evidens.

SBU:s och Socialstyrelsens rekommendationer föranledde regeringen och SKL att satsa flera miljarder på KBT bland annat för att få tillbaka människor i jobb och bort från sjukskrivningar. Den så kallade Rehabiliteringsgarantin. Ironiskt något som det saknades evidens för att just KBT faktiskt hjälper mot. Något som KBT-nestorn och professorn Lars-Göran Öst påtalade. Denna satsning har vid flera utvärderingar nu visat sig inte ha fått färre sjukskrivna. Trots det fortsätter Regeringen och Socialminister Ulf Kristersson att ge ytterligare en halv miljard till KBT under 2012. Nåväl.

I söndags sände P1:s Kaliber en granskning av hur landstingen har fördelat om resurser i psykiatrin. I en intervju i programmet med Mårten Gerle, sakkunnig för psykiatrifrågor på Socialstyrelsen för psykiatri säger plötsligt Gerle något nytt.  Nu har man plötsligt ändrat sin syn på psykodynamisk terapi:

– Vi håller på och reviderar riktlinjerna nu, det böljar lite fram och tillbaka. Det finns alltså stora internationella studier som ändå säger att skillnaden är hårfin.

Socialstyrelsen tycker inte längre att det finns någon skillnad mellan KBT och psykodynamisk terapi när det gäller behandlingseffekterna vid depression.

Det som både regeringen och landstingen upprepat som ett mantra i flera år och som man tagit som en intäkt för att göra om stora delar av psykiatrin, vill Socialstyrelsen inte längre stå för.

– Jag vet inte hur man har tolkat det men vi säger alltså att vid depressionstillstånd så duger dom har metoderna lika.

Men ni skriver i era riktlinjer att samtidigt som ska implementera det som fungerar så ska man mönstra ut det som inte fungerar. Vår granskning visar att väldigt många landsting har tolkat dom här väldigt bokstavligt, det som är högt prioriterat det ska vi använda och det andra ska vi mönstra ut. Det här berör ju väldigt många människor. Skulle ni inte kunna gå ut och säga att såhär var det inte tänkt?

– Det här visar på ett problem med de här nationella riktlinjerna. Om det är så att landstinget tycker sig ha råd att helt utmönstra individer som har en långvarig, bred kompetens så känns det ju väldigt fel, det måste kunna hanteras på något annat sätt.

– Om det är så att man tycker sig ha råd att helt utmönstra erfarna terapeuter med en bred kompetens, så känns det ju väldigt fel. Det måste gå att lösa på något annat sätt, säger Mårten Gerle.

Alla utom ett fåtal landsting säger att man har gjort stora satsningar på KBT, flera beskriver hur det skett ett skifte från psykodynamisk terapi till KBT. Kaliber beskriver hur det skett en utmönstring av terapeuter som inte erbjuder KBT.

Gerles uttalade tolkades av många som att psykodynamisk terapi var påväg in i värmen igen när det gäller depressionbehandling. Den ensidiga fokuseringen på KBT som metod tycktes vara påväg att ändras. I sig inget konstigt eftersom de senaste åren sätt många nya studier som visat att psykodynamisk terapi är effektivt mot depression.

Så idag två dagar efter Gerles uttalande dementerar Socialstyrelsen detta. Avdelningschefen Anders Tegnell säger att det inte skett några ändringar av de nationella riktlinjerna för depression. Saxat från pressmeddelandet:

Socialstyrelsen har inte ändrat sina rekommendationer i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, men myndigheten har heller inte skickat signaler om att landstingen bör upphöra med psykodynamisk terapi.

– Både denna metod och kognitiv beteendeterapi, KBT, bör finnas tillgänglig för patienterna, liksom behandling med läkemedel, säger Anders Tegnell, avdelningschef på Socialstyrelsen.

Med anledning av den gångna helgens medieuppgifter vill Socialstyrelsen göra tydligt att det inte pågår någon revidering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer från 2010. Socialstyrelsen kommer att publicera en nationell utvärdering av vården för depression och ångest till hösten. I den kommer myndigheten bland annat att presentera en kartläggning av vilka kompetenser och metoder som erbjuds i landet.

– I riktlinjerna har KBT fått något högre prioritet än psykodynamisk korttidsterapi. Detta betyder inte att man bör utesluta behandling med psykodynamisk terapi. Dessa avgöranden måste ske på individnivå, i samråd mellan patient och behandlande läkare, säger Anders Tegnell…

Vid medelsvår depression bör hälso- och sjukvården erbjuda:

  • psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (2)
  • läkemedelsbehandling med antidepressiv medicin (2)
  • psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (3).

– Socialstyrelsen bevakar kontinuerligt vilka nya studier som kommer inom respektive riktlinjeområde. Om det kommer studier som påverkar rekommendationerna kommer Socialstyrelsen att ändra dem, säger Mårten Gerle som är Socialstyrelsens sakkunnige inom psykiatriområdet.

Snurrigt? Ja, det är inte lätt att förstå vad man egentligen menar och hur man avser att uppdatera sina Nationella Riktlinjer. Socialstyrelsens auktoritet på området som sedan länge varit ifrågasatt lär inte stiga efter detta. Senast idag föreslår en utredning att myndigheten ska läggas ned.

Det verkligt allvarliga är att Tegnell och Gerle som båda investerat så mycket kraft på att föra ut och betona de Nationella Riktlinjerna, inte tycks förstå vilken typ av myndighet man representerar. Att deras ord tas på allvar och att landsting, politiker och behandlare lyssnar på vad man säger. Att man anser att landstinget varit för ensidiga i sin tolkning av att möstra ut psykodynamisk terapi måste väl rimligen bero på att just Socialstyrelsen förespråkat just denna inriktning? Det är inte seriöst av Socialstyrelsen att skylla ifrån sig om folk misstolkar deras rekommendationer. Dessutom är det idag omöjligt att förstå vilken linje som egentligen Socialstyrelsen står för när det gäller depressionsbehandling. Tragiskt. För det är trotsa allt människor som mår dåligt som kommer ikläm.

 

 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest

Omslag_2010-3-4

Så igår kom då äntligen Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest 2010. Jag hade i helgen tänkt att skriva ett uppsnacks inlägg med mina gissningar om hur riktlinjerna skulle bli. Men nu gjorde jag inte det. För trots att Socialstyrelsen fått in hundratals remisser är det mycket lite som ändrats i de slutgiltiga riktlinjerna. Det mesta är status quo. Man har möjligen tonat ner den ensidiga inriktningen på KBT och nu även uppgraderat psykofarmaka till ungefär likvärdig nivå åtminstone för vissa depressions- och ångesttillstånd. Man har gjort en tydligare gradering av hur svår ångest eller depression patienten har och rekommenderar olika behandling för olika svåra depressioner t.ex.

I riktlinjerna har man graderat olika prioriteringsnivåer där 1 har högsta prioritet och 1o lägst prioritet.

I riktlinjerna finns det även med rekommendation för behandlingen av bipolär sjukdom (manodepressivitet). Tyvärr för patienterna är det bara läkemedel och anhöriginformation samt ibland lite KBT som förespråkas.

Psykodynamisk terapi har fått ett köttben eftersom kortidsvarianter av terapiformen ges en något högre prioritet än tidigare bär det gäller medelsvår depression samt som tredjehandsval när det gäller lindring depression. Riktigt varför psykodynamisk terapi får prioritet 3 istället för KBT som får prioritet 2 är svårt att följa i resonemangen. Fortfarande är det uteslutande KBT och läkemedel som är aktuellt när det gäller ångestproblematik.

Det finns hur mycket att säga om riktlinjerna. Jag återkommer inom kort med en längre kommentar. Riktlinjerna och motiveringarna till ställningstagande som Socialstyrelsen gjort finns att läsa på deras hemsida.

PS: DN 17 mars, sid. 8 rapporterar också om riktlinjerna.

Fredrik Sveneus har dessutom skrivit en kritisk essä i SvD: ”Mätmetoder som kom in i psykoterapin” om evidensideologin med anledning av Socialstyrelsens riktlinjer. Innehåller är väldigt likt min egen artikel i Modern Psykologi #1 2010.

Uppdaterad version!

Därför bråkar alla om KBT

omslag101

I senaste numret av Modern Psykologi (nr 1/2010) skriver jag en lång artikel om evidensdiskussionen där jag försöker beskriva och redogöra varför debatten är så hätsk och polariserad. Här följer hela artikeln i sin helhet. Först kommer en faktaruta som utgjorde bakgrund till artikeln.
***
FAKTARUTA
En rad politiska beslut har skapat en febrig stämning i psykiatrins och psykoterapins Sverige. Det hela tog fart på allvar 2007 när sju psykoterapeututbildningar fick sin examensrätt indragen av Högskoleverket. Sex av dem var fristående psykodynamiska läroinstitut. 2008 beslutade Karolinska Institutet att lägga sin psykodynamiska terapiutbildning på is för att den inte ansågs ha någon relevans. Samma år beslutades dessutom att Psykoterapiinstitutet i Stockholm skulle läggas ner. Det var ett traditionellt psykodynamiskt fäste som sysslat med forskning och utbildning i decennier och som drevs gemensamt av Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet, KI. Vissa menade att ledningen på KI, med den välkände debattören och professorn vid institutionen för klinisk neurovetenskap Martin Ingvar i spetsen, kuppat igenom detta för att de ogillar psykodynamisk terapi.
Då fördes diskussionen fortfarande mest internt bland yrkesfolk, men under 2009 blev konflikten offentlig på dagstidningarnas debattsidor. I mars presenterade Socialstyrelsen sina preliminära nationella riktlinjer för behandling av ångest och depression. När Socialstyrelsen kom fram till att psykologisk behandling i form av kognitiv behandlingsterapi, KBT, var att föredra framför läkemedel blev många medicinskt inriktade psykiatriker irriterade. Även psykodynamiskt inriktade psykologer och psykoterapeuter protesterade när deras behandlingsmetoder diskvalificerades. När SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, dessutom satsade 1,5 miljarder till rehabiliteringsinsatser med KBT mot långtidssjukskrivning under 2009 och 2010 förstärktes intrycket av att psykodynamisk terapi och medicinering hamnat i skymundan. Politiker och myndigheter tycktes tävla ikapp om att omfamna KBT som metod.
***
DÄRFÖR BRÅKAR ALLA OM KBT

Det är sensommar 2009 och solen lyser över Brunnsvikens glittrande vatten. Jag värmer lite mat i källaren i gamla Skogsvårdshögskolans byggnad som nu rymmer psykologiska institutionen på Stockholms universitet. Jag suckar över att rummet är trångt och jag inser varför jag så sällan tar med mig mat hit. Det är första veckan på mitt fjärde år på psykologprogrammet och jag har just valt terapiinriktning. I tre terminer ska jag fördjupa mig i psykodynamisk terapi, PDT. Vid bordet hamnar jag bredvid några kurskamrater som har valt den andra inriktningen, kognitiv beteendeterapi, KBT. Jag har knappt hunnit slå mig ner innan en av dem frågar mig:
– Men vad är det egentligen ni gör i PDT? Vad är det för metod?
Först blir jag ställd. Jag får lust att säga att vi ju alla har läst lika mycket om metoderna, eftersom hela klassen just har haft gemensamma introduktionskurser i både PDT och KBT. Men jag säger inte det. Jag börjar i stället pedagogiskt förklara. Tänker att det är nu det verkligen börjar. Nu är det upp till bevis. Det är nu min önskan att komma bortom skolbildningarnas skyttegravar måste börja praktiseras.

Inom gruppsykologin är det välkänt att ett bra sätt att skapa motsättningar är att dela upp människor i olika grupper. År 1954 gjordes en känd socialpsykologisk studie, Robbers Cave-experimentet där elvaåriga pojkar delades in i två grupper för ett sommarläger. Man valde medvetet 22 pojkar som hade likvärdiga socioekonomiska förutsättningar. Forskarna hade trott att de aktivt skulle behöva skapa en fientlig stämning men det behövde de aldrig. Det skötte pojkarna själva. Snart hade det utvecklats en fientlig kultur mellan Skallerormar och Örnar. Det här experimentet och många därefter har visat hur lätt det är att skapa motsättningar mellan grupper.

Det finns likheter mellan det här experimentet och det vi psykologstudenter är med om. Redan på utbildningarna socialiseras studenterna in i olika tankekollektiv. I min terminsgrupp är vi tolv som valde PDT och 20 som valde KBT. Vi var flera som ogillade att göra detta val. Några försökte till och med läsa både och men motarbetades av några på institutionen. Trots att flera utbildningsorter har gått ifrån terapivalet sedan ett par år tillbaka just för att det skapade en onödig polarisering, verkar det synsättet inte slagit igenom i Stockholm. I stället vittnar många studenter om en polarisering under utbildningen. De flesta ansluter sig till en av grupperna som har tydliga egna värderingar, företrädare, normer och kultur. Skallerormar eller Örnar.
Hur hamnade vi här?

När jag börjar gräva i bakgrunden till polariseringen mellan KBT och PDT, dröjer det inte länge innan jag landar i striden om evidensen. Med evidens menas att det finns vetenskapliga belägg för en viss typ av behandling eller åtgärd. Sjukvården har länge brottats med ett problem där behandlingar som inte har något stöd i vetenskaplig forskning används. Men på 1990-talet slog begreppet evidens igenom i sjukvården. När läkemedel eller behandlingsmetoder har visat sig ha god effekt i två olika forskningsstudier har de ansetts vara evidensbaserade.

Man kan lätt tro av dagens mediediskussion att den avgörande evidensstriden står mellan KBT och PDT. Men så enkelt är det inte. För börjar man syna motsättningarna så växer det fram en märklig mix av olika inriktningar, yrkesgrupper, vetenskapsteoretiska utgångspunkter och skiftande kulturer. Det handlar om naturvetenskap mot humanistiska ämnen. Läkarvetenskapen och psykiatrikerna mot psykologin och psykologerna. Psykiatrin och kliniskt verksamma behandlare som jobbar i vården mot experimentellt inriktade forskare. Individperspektivet inom psykologin står också i konflikt med familje- och samhällsperspektiv. Mediciner i motsats till terapi och psykologisk behandling. En del av de här konflikterna är överspelade medan andra fortfarande är viktiga.

Psykologin är en ung vetenskap. Ända sedan Freuds tid har det funnits en motsättning mellan den kliniska psykologin, det vill säga terapi och behandling, och den experimentella psykologin, som hade sitt fäste på universiteten. I takt med att välfärdsstaterna växte fram i Europa efter andra världskriget kom psykologerna och psykoterapeuterna som yrkesgrupp att expandera. Nya utbildningar och discipliner etablerades. När samhällets behov av psykologer och psykoterapeuter ökade växte det praktiska perspektivet som framför allt verksamma psykodynamiska terapeuter stod för. Deras ökade inflytande ogillades av experimentalpsykologin och sedan dess har det funnits en pågående motsättning på universiteten som handlat om olika syn på människan och psykiska problem. Motsättningarna har alltid funnits men styrkeförhållandena har skiftat. Det som i dag ter sig som en strid om evidens och vetenskaplighet handlade då om andra saker, men många företrädare och skyttegravar är kvar sedan dess.

I spåren efter 1968 blev det tydligt i samhället att det moderna projektet hade stött på problem. Detta fick stor inverkan på psykologin och psykiatrin. Sociala förklaringsmodeller premierades. Begrepp som miljöterapi och socialpsykiatri blev honnörsord. De psykoanalytiska och psykodynamiska perspektiven fick plötsligt större plats inom psykiatrin. Behandlingshem med olika sociala ansatser poppade upp som svampar i jorden över hela landet.

År 1974 startades Nackaprojektet som det första försöket att skapa öppna psykiatriska mottagningar i nära avslutning till där människor bor, i motsats till stora isolerade psykiatriska vårdinrättningar. Det kallades för sektorisering för att varje upptagningsområde inte skulle vara större än 30 000 personer, men biologiskt inriktade psykiatriker lär snarare ha kopplat sektorisering till ordet ”sekt” eftersom processen drevs på så fanatiskt av vissa inblandade. Nackaprojektet spred sig och under 1980-talet byggdes det ut socialpsykiatriska avdelningar i mindre sektorer över hela Sverige. Men i takt med att välfärdssatsningarna avtog i början av 1990-talet förändrades tongångarna. När psykiatrireformen kom 1995 och många fler patienter hamnade i öppenpsykiatrin eller fick klara sig själv hade idéerna från 1970-talet tynat bort.
Motoffensiven mot det psykodynamiska inflytandet i psykiatrin kom under slutet av 1970-talet när det hade skett en maktförskjutning bland de amerikanska psykiatrikerna. I 1980 års upplaga av Diagnostic and statisticmanual of mental disorders (DSM), som är en katalog över olika psykiatriska symtom, hade det psykoanalytiska inflytandet nu rensats ut av mer biologistiska psykiatriker vilket ledde till stora interna konflikter. Från början var DSM-manualen inte så känd i Sverige men med effektiv marknadsföring och en svensk översättning har manualen i dag blivit den dominerande referensramen vid diagnostisering av psykisk ohälsa och sjukdom.

Ännu ett steg bort från psykodynamiska behandlingsmetoder togs i slutet av 1980-talet då läkaren Archibald Cochrane uppmanade sjukvården att bli mer vetenskapligt inriktad. Efter hans död skapades 1993 Cochrane collaboration som satte igång med att systematiskt utvärdera forskning inom sjukvården, för att på så sätt rekommendera vissa mediciner och behandlingar. Det var också då som tanken om evidensbaserad medicin lanserades. I Nationalencyklopedin från 1990 finns inte ens begreppet med.

Cochrane collaboration blev ett enormt framgångsrikt projekt och spred sig som en löpeld över världen. Nya grupper och specialavdelningar tillkom snabbt. Från början var projektet främst riktat mot läkemedel och medicinsk behandling. Cochrane collaboration skapade en evidensgraderingsskala för hur man skulle bedöma olika läkemedel och studier. Det medicinskt inriktade initiativet ansåg att det är så kallade RCT-studier som har den tyngsta evidensen. RTC, eller Randomised Controlled Studies, är en forskningsmetod där man slumpar ett avgränsat urval av patienter till två olika grupper, vanligtvis en grupp som får behandling och en annan grupp som får stå på väntelista. Genom att efterlikna laboratoriemiljön i så stor utsträckning som möjligt försöker man att konstanthålla alla faktorer som skulle kunna påverka behandlingen.
Just detta gör, enligt psykodyanmiska bedömare, att det med hjälp av RCT kan vara svårt att göra generaliseringar för den vanliga vården och psykiatrin. För att skapa tydliga grupper för RTC-studier krävs nämligen att man gör ett noggrant patienturval där man oftast bara inkluderar dem som har en enda tydlig diagnos. I verkligheten har många patienter flera diagnoser och problem samtidigt. Det är i själva verket ganska sällsynt i psykiatrin med renodlade avgränsade diagnoser hos patienterna.

1996 publicerade en av initiativtagarna till Cochrane collaboration, David Sackett, en inflytelserik artikel i British medical journal där han beskrev målet med evidensbaserad sjukvård. Sackett ville sprida vetenskapliga upptäckter till hela vårdapparaten för att minska felbehandlingar och ineffektivitet. I artikeln varnar han särskilt för att missbruka evidensbegreppet och han såg en risk att sjukvårdsbyråkrater och politiker skulle komma att använda evidensbegreppet för andra syften. Målet var inte att spara pengar eller likrikta vården utan att förbättra vården för patienternas skull.
Cochrane Collaboration skulle snart utvidga sitt studieområde till andra domäner. Nya kommittéer och grupper bildades under 1990-talet kring schizofreni, demens, ångest, depressioner och utvecklingspsykologi. Här är andra vetenskapsideal och forskningsansatser flitigt använda, men RCT-metoden kom att värderas högst av Cochrane som i dag har 3 500 rapporter i sin databas.

År 2000 bildades dessutom systerorganisationen Campbell Collaboration som samlade socialt och behavioristiskt inriktade forskare med målsättningen att använda sig av Cochranes principer för utvärdering även för socialhjälp, missbruk och kriminalvård. En likartad utveckling har skett i Sverige där man 1992 instiftade SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Under 2000-talet har RTC-synen på evidens fått allt starkare gehör inom psykiatrin och inom delar av den allt populärare kognitiva beteendeterapin.

Det var när SBU lade fram sin översikt över ångest och depression 2004 och 2005 som den debatt som vi ser konsekvenserna av i dag bröt ut på allvar i psykologkretsar. SBU:s granskningsgrupp bestod nästan uteslutande av läkare som förordade mediciner eller KBT för behandling av ångest och depression. Det retade upp majoriteten av psykolog- och psykoterapeutkåren vars psykodynamiska behandlingsmetoder inte ansågs ha någon evidens. Sedan dess har det kommit många större studier av psykodynamiska behandlingar som genomförts enligt RCT-modellen och som visat lika starkt stöd som för KBT. 2008 kom det till exempel en studie som visade att för människor med personlighetsstörningar gav PDT bättre resultat än KBT.
Därför förvånade det många psykodynamiskt  inriktade terapeuter att Social­styrelsen på våren 2009 i sina preliminära riktlinjer för hur primärvården ska behandla ångest och depression kom fram till att KBT är överlägset bäst, bättre än både PDT och antidepressiv medicin.

Bakgrunden är att undersökningar visat att KBT gav lika bra resultat som medicinering men inte utan att ge några biverkningar. Den bedömningen upprörde både biologistiska psykiatriker och psykodynamiskt inriktade psykologer och psykoterapeuter som ifrågasatte Socialstyrelsen rekommendationer. Psykodynamikerna var dessutom sura för att ingen med tydlig PDT-bakgrund fanns i bedömargruppen.

Jurgen Reeder, docent, psykolog och psykoanalytiker, som i dagarna utkommer med boken Det tystade samtalet (Norstedts) om den här konflikten, säger att han ser den som en politisering av psykiatrin och psykologin.
– Tanken med att införa evidens var att utvärderingen av behandlingarna skulle vila på tre ben, där forskningen var det första, terapeutens bedömning och erfarenhet nummer två och slutligen patientens önskemål om behandlingens utformning det tredje. I praktiken håller man med dagens evidensfokus på att köra över både terapeuterna och patienterna. Medicinarna låtsas som att vetenskaplig evidens är rena fakta och man vill inte diskutera att det handlar om värderingar och ställningstaganden.

Att evidenskriterier och vetenskaplighet inte är huggna i sten ser man om man lyfter blicken till andra sidan Atlanten. APA, American psychologist association, antog 1995 evidensbegreppet i sina stadgar. Efter tio års livliga diskussioner enades organisationen 2005 om en vidgad syn på evidens. APA inkluderade då även så kallad evidensbaserad praktik eller beprövad erfarenhet, alltså att långvarig yrkeserfarenhet ska få en större roll i bedömningen av evidensläget. Norska psykologförbundet följde efter APA och ställde sig bakom detta dokument samma år, men i Sverige har det tagit tid.
– I Sverige är oenigheten i psykologkåren stor och det har gjort att vi inte har antagit något liknande dokument. Men i dag finns ett färdigt förslag som förhoppningsvis kommer att gå igenom på kongressen i april 2010, säger svenska Psykologförbundets ordförande Lars Ahlin, som hävdar att förbundsstyrelsen i praktiken sedan flera år faktiskt förespråkar ett vidgat begrepp som ”evidensbaserad praktik”.
– Men oenigheten bland psykologer har gjort att förbundet inte kunnat agera särskilt kraftfullt, säger han.
Även om Psykologförbundet är på väg att tänka om kring evidensen verkar APA:s syn främmande för SBU. Så här skriver SBU:s informationschef, läkaren Ragnar Levi, i sin lärobok Vettigare Vård från 2009: ”Det olyckliga med begreppet ’beprövad erfarenhet’ är att det saknar en bra definition. Alla tycks lägga olika innebörd i uttrycket och det blir oklart vad man egentligen menar.”

I Psykologförbundets Psykologtidningen har man kunnat följa motsättningarna mellan grupperna.  I ena ringhörnan bakåtsträvande psykodynamiskt inriktade psykologer som fnyst åt evidensbegreppet och motsatt sig att man överhuvudtaget ska bedriva psykoterapiforskning. I den andra dogmatiska KBT-förespråkare som menat att evidens är detsamma som RCT-studier, punkt slut.
– Det är synd att fokuseringen på RCT-studier har gjort att frågeställningar och processer som är svåra att visa experimentellt utesluts. Till exempel tonas relationen mellan patient och terapeut ner, liksom specifika skillnader hos patienter och terapeuter. Studier, där man undersöker en patientgrupp i verkliga terapisituationer, har visat att dessa skillnader spelar större roll än vilken terapimetod man tillämpar. Men det har man inte tagit särskilt stor hänsyn till säger, Rolf Sandell, professor emeritus i psykologi.

Men debatten om evidens håller kanske på att ändras. KBT-psykologerna, en underförening inom Psykologförbundet, och KBT-professorn Lars-Göran Öst vid Stockholms universitet, har kritiserat SKL:s 1,5 miljardsatsning på  rehabiliteringsinsatser för att det saknas just evidens för många av de åtgärder som föreslås. Ett annat problem som påpekas är att många vårdcentraler endast erbjuder fem sessioner för psykologisk behandling, trots att det genomsnittliga antalet terapi­sessioner med KBT för att få bukt med ångest och depression är 17,7.

På Socialstyrelsen tycks man ta de hätska tonfallen med ro. Biträdande chefen för riktlinjerna, Kristina Eklund, verkade i en artikel i Svenska Dagbladet den 6 oktober förvånad över debatten. Där betonar hon att riktlinjerna först och främst är rekommendationer, men att de har uppfattats som styrande dokument av både förespråkare och kritiker. Gunilla Nyrén, projektledaren på Socialstyrelsen säger till Svenska Dagbladet att hon tror ”att uppståndelsen beror på att gamla stridslinjer inom psykiatrin har kommit till ytan igen”. När hon och hennes kolleger har tagit hänsyn till alla remissvar kommer de slutgiltiga riktlinjerna att presenteras i mars 2010.

Vad är det med terapi som fungerar?

Thomas Drost (psykologstudent) skriver på WeMindbloggen om det komplexa med psykoterapiforskning. Det är svårt att veta vad som egentligen fungerar i terapi. SvD sammanfattade igår några synpunkter om evidens i artikeln ”Sätter kravet på pratet själen i kläm”. De flesta som uttalade sig där är på ett eller annat sätt kritisk till dagens evidensbegrepp. Men artikeln missar en del andra problem som framför allt är frågor som KBT-terapin börjat uppmärksamma på senare tid vilket är glädjande. Frågan om evidens beror till stor del på hur man definierar vad som är vetenskapligt bevisat. Jag tar mig friheten att citera Drosts hela inlägget där han sammanfattar professor Lars-Gunnar Lundh viktiga problematiseringar av evidensbaserad psykoterapi:

I det senaste numret av den vetenskapliga tidskriften Cognitive Behaviour Therapy deltar bland andra Lars-Gunnar Lundh, professor i klinisk psykologi vid Lunds Universitet, med en artikel som utvecklar frågan om vad det är som gör att terapi fungerar. Det finns många olika åsikter om hur man bör undersöka detta, vilket man bland annat kan läsa om i en artikel om evidensbegreppet i SvD idag. Lars-Gunnars artikel visar att frågan är mer komplex än vad som framkommer i SvD:s artikel och stakar ut riktningen för framtida psykoterapiforskning.

Lars-Gunnar anser att det finns fyra viktiga aspekter man måste undersöka för att ta reda på vad som gör att en viss terapimetod fungerar. Den första är frågan om huruvida det är metoden i sig som är avgörande för resultatet eller om det är de så kallade generella faktorerna. Till dessa faktorer räknas exempelvis samarbetsalliansen mellan terapeut och klient, och hur pass mycket de tror på metoden. Det räcker alltså inte med forskning som visar att en viss terapi är bättre än ingen behandling alls, då denna effekt helt skulle kunna bero på andra faktorer än metoden.

Den andra viktiga aspekten är vilka komponenter i en viss behandlingsmetod som står för den positiva effekten hos klienten. Bland utövare av kognitiv beteendeterapi (KBT) debatteras det till exempel om hur viktiga de kognitiva inslagen i terapin är jämfört med de beteendeterapeutiska. Å ena sidan finns det forskning på beteendeinriktad behandling av depression som ifrågasätter behovet av kognitiva interventioner, medan annan forskning tyder på att kognitiva tekniker kan ha större effekt vid behandling av ångest än man tidigare trott. För att undersöka detta är det viktigt med forskning där man försöker särskilja effekten av de olika komponenterna. Sådan forskning kan leda till att man kan optimera behandlingar genom att lägga större fokus på de viktigaste komponenterna.

Den tredje viktiga aspekt som Lars-Gunnar tar upp är genom vilka mekanismer förändringen hos patienten sker. Detta kan man undersöka bland annat genom att se om terapin leder till neurologiska förändringar i hjärnan eller förändringar på kognitiv nivå, till exempel genom förbättrad förmåga till metakognition, uppmärksamhet eller självreglering. Detta kan leda till förbättringar av terapimetoder genom att man kan skapa tekniker som riktar sig direkt mot dessa mekanismer och det kan också vara ett sätt att undersöka om teorierna bakom metoden stämmer.

Den fjärde och sista aspekten menar Lars-Gunnar är frågan om de begrepp vi använder oss av när vi talar om terapi. Vad är egentligen terapeutisk “teknik” och är tekniken helt skild från relationen? Lars-Gunnar föreslår att man delar in tekniker i två olika kategorier: relationella tekniker och självhjälpstekniker. De relationella teknikerna betecknar de som terapeuten använder i terapirummet med klienten, till exempel empatiskt lyssnande, validering och sokratisk frågeteknik. Självhjälpsteknikerna syftar till de som terapeuten lär ut till klienten, till exempel exponering, problemlösning och tillämpad avslappning. Denna uppdelning gör det förhoppningsvis lättare att undersöka vilka tekniker som är viktigast för olika patienter och diagnoser. De goda resultat med internetterapi som redovisats i flera studier tyder till exempel på att man i många fall kan komma långt med självhjälps-tekniker, medan dialektisk beteendeterapi för diagnosen borderline personlighetsstörning betonar vikten av relationella tekniker.

Lars-Gunnar avslutar med att konstatera att psykoterapiforskningen gjort stora framsteg de senaste årtiondena och att det nu finns mycket forskning som visar att psykoterapi hjälper för en mängd olika diagnoser. Detta är dock bara ett första steg enligt Lars-Gunnar som anser att det nu är viktigt att man i högre grad fokuserar på processer, principer och mekanismer, för att kunna förbättra och optimera behandlingsmetoderna.

Personligen tycker jag att det framför allt är hur den första punkten som är den viktigast. Hur ska vi nyansera evidensbegreppet till att även ta hänsyn till ”generella faktorer” samt s.k. effectiveness-studier. Vi får se om Socialstyrelsen förmår att inkludera dessa perspektiv när de tar hänsyn till alla remissvar om deras riktlinjer mot ångest och depression.

Intervju med mig i SvD

jonas__525211b

”Jonas väljer samtal före shopping” är rubriken i SvD som intervjuat mig på Idagsidan. Artikeln är en del av serien piller eller prat som SvD haft under de senaste veckorna. I artikeln kommer jag ut som shoppingskeptiker bland annat:

Jonas Mosskin är väl medveten om att psykologisk behandling kostar mycket. Även för studenterna, som själva måste gå i 50 timmars terapi som en del av utbildningen, är det en stor summa pengar som bara delvis subventioneras (i alla fall i Stockholm).

– Men det finns också ett problem med vår förväntan på vad vård får kosta idag. Vi är vana att betala 140 kronor på vårdcentralen, men kanske 1500 kronor för ett par märkesjeans.

Jonas Mosskin menar att man någon gång i sitt liv kan behöva stanna upp och tänka efter om det kan vara värt att betala mycket för något som hjälper på 20 års sikt.

– Ställ det i förhållande till vad du förhoppningsvis får ut av en terapi, en långsam förändring till det bättre. Även om terapi är kostsamt tycker jag det är prisvärt på lång sikt.

Det finns något märkligt i att allt ska vara gratis, enkelt och färdigpackat. Många människor har en märklig inställning till terapi. Det är dyrt att betala 800 kr/h för samtal men inget konstigt att betala 500 kr/h för en hantverkare. Eller betala tusentals kronor för prylar och kläder. Jag tycker det behövs en attitydförändring i samhället till terapi och psykologer.

Artikelserie om Socialstyrelsens riktlinjer och KBT-hypen

SvD Idagsidan inleder en artikelserie om de nya riktlinjerna för behandling av ångest och depression som Socialstyrelsen utarbetat och som är så omdiskuterade. I den andra artikeln intervjuas Anna Maria Carlsson, enhetschef på psykiatrimottagningen Kronan i Sundbyberg samt psykologerna Bo Digné och Örjan Nilsson på mottagningen. Kronan verkar vara en nyanserad mottagning med ett brett perspektiv. Örjan Nilsson kommenterar synen på KBT-terapi som en del har:

Ibland talas det om kbt som att man ska få redskap, ungefär som när man snickrar hemma och får en ny hammare, säger ­Örjan Nilsson som själv har sin grundläggande psykoterapi­utbildning i kbt.

– Vissa behandlingar mytologiseras. ”Bara jag får kbt blir allting bra”, verkar en del tänka. Då förväntar man sig inte att arbeta i kbt utan att man ska få kbt, säger Anna Maria Carlsson. Terapi handlar om blod, svett och tårar – man måste utmana sig själv på det ena eller andra sättet, understryker Örjan Nilsson. Det handlar om att våga ­berätta saker man aldrig berättat tidigare, att våga känna saker, att våga vara i situationer där man aldrig varit tidigare.

Det här är en viktig fråga. På samma sätt som folk pratar om att ”få kbt-terapi” är det många som pratar om att ”få personlig utveckling”, särskilt i måbra-sammanhang. Psykologerna på Kronan ger också uttryck för en befogad oro om likriktningen inom psykiatrin:

Alla tre psykologerna är oroliga för den likriktning som kommit med nya riktlinjer och vårdprogram.

– Förr valde man psykodynamisk terapi för alla, i dag ska vi välja kbt för alla. Strängt taget kan man inte säga att diagnosen är en så bra utgångspunkt för val av terapi. Patientens personlighet och relaterande förmåga är en bättre utgångspunkt för val av terapi. Vad förväntar sig personen av terapin? Vad söker man? Är man en person som gärna tar råd och vägledning, då söker man sig kanske gärna till kbt, säger Anna Maria Carlsson.

Örjan Nilsson ser en annan fara:

– I psykiatrin är utvecklingen nu den att det finns mottagningar som bara har kbt-inriktning, ibland bara ett perspektiv inom kbt dessutom.

Jag kunde inte uttryckt det bättre själv.

Del 1 i artikelserien handlar om Annelis psykiska problem.

Rättegången mot Anna Odell och bristerna inom psykiatrin

3517717906

Idag var det rättegång mot Anna Odell i Stockholms tingsrätt. Åtalspunkterna är våldsamt motstånd, falskt larm och ”oredligt förfarande”. Norra Stockholms psykiatri och sju anställda på S:t Görans sjukhus är målsägande. Det har ju varit en enorm hysteri kring det här enskilda fallet vilket är förståeligt. Jag avstår från att kommentera rättegången även om den känns en smula absurd och det vore djupt olyckligt tycker jag om Odell blev dömd.

En kanske viktigare fråga som psykiatrin lyckats undslippa är en diskussion kring svårigheterna med tvångsåtgärder och slutenvård. DN Söndag hade en bra artikel om den slutna vården och som belyste några brister som psykiatrin idag har och som inte tycks ta på allvar:

De tvångsåtgärder som får användas av vården – bältesläggning, avskiljning (isolering), tvångs-medicinering – är sedan länge rapporteringspliktiga till Socialstyrelsen på kvartalsbasis. Bältesläggning som varar över fyra timmar och avskiljning över åtta timmar ska dessutom rapporteras individuellt och omedelbart.

Detta har inte fungerat på många år. De register som har funnits sedan 1992 har varit usla.

Många kliniker har struntat i att rapportera, andra har gjort det bristfälligt. Enligt Monica Ladfors på Socialstyrelsen var det först i början av 2000-talet som systemets brister uppmärksammades.

Trots en lagstadgad rapporteringsskyldighet har ingen alltså vetat hur vanliga tvångsåtgärderna har varit eller hur omständigheterna kring dem sett ut.

– Det har varit totalt upp till klinikerna. Om en klinik rapporterar 200 bältesläggningar går det inte att veta om det är en och samma patient, eller hundra. Det sägs att det finns kliniker som satt i system att bälteslägga i drygt tre timmar, släppa upp en stund och lägga i bälte igen, för att undgå fyratimmarsgränsen. Men det är ingenting vi har möjlighet att kontrollera, säger Monica Ladfors.

Vid en verksamhetstillsyn i södra Sverige som gjordes upptäckte Socialstyrelsen att journalföring och dokumentation ofta var så dålig att det var omöjligt att avgöra om tvångsåtgärderna var berättigade. Av det tjugotal kliniker som grans­kades skötte endast en dokumentationen korrekt. På hälften funge­rade det hjälpligt. Man kunde även se stora regionala skillnader utan annan förklaring än att olika vårdkulturer utvecklats.

Allt det här är oacceptabelt och anmärkningsvärt inte minst med tanke på att regerings särskilda psykiatriutredare Anders Milton skulle titta  just på olika brister inom och mellan olika enheter inom psykiatrin. Intrycket är att psykiatrin fortfarande är en sluten värld som inte tål kritik om än framförd på kontroversiellt sätt. Det tycker jag är illavarslande. Hur blev det så?

PS: Hör även Anna Odell från rättegången i Studio Etts inslag i P1.

Barnpsykiater anmäls av Socialstyrelsen

DN rapporterar att Socialstyrelsen anmäler barn- och ungdomspsykiatern Nina Yderberg. Socialstyrelsen har granskat Yderbergs journaler och konstaterat att det inte framgår vad hon ger sina patienter för behandling trots att de bedöms ha allvarliga psykiska problem. Istället har hon skrivit intyg om vård av barn för mödrarna. Dagens Medicin skriver också om fallet.

Jag vet inget om det enskilda fallet, Yderberg har kanske gjort allvarliga misstag men det är intressant om det blir en ny standard. Det skulle bli svårt för många psykologer, terapeuter och psykiater att fortsätta vara verksamma om de tvingades motivera varför de behandlar som de gör. Det gäller ju särskilt psykologisk behandling som kritiserats för att inte vara evidensbaserad men faktum är att vi vet ganska lite vad som faktiskt händer med klienter i terapier och psykologisk behandling oavsett vilket teoretiskt perspektiv man säger sig utgå ifrån. Vad som är verksamt i psykoterapi diskuterades flitigt under Psykoterapimässan i våras liksom i Lund i juni på konferensen ”What makes therapy work”. Förmodligen har Socialstyrelsen för mycket annat att göra än att ränna efter psykologer och terapeuter och de kanske är lättast så för alla inblandade parter. 


Mord på psykiatrisk avdelning; Socialstyrelsen hittar inga brister

En patient mördas förra våren av en psykiskt sjuk medpatient på St Göran i Stockholm. Avdelningen var sluten och anpassad för särskilt vårdkrävande. Gärningsmannen ströp en annan patient med ett skärp trots att det inte var tillåtet att ha skärp på avdelningen. Ingen på avdelningen upptäckte mordet på flera timmar. Personalen tittade på ishockey och gjorde annat. Sjukhusets internutredning kom inte fram till några brister. Socialstyrelsens åtta månader långa utredning litade till fullo på sjukhusets egna utredning. Man besökte inte ens sjukhuset för att höra personalen och ledningens version. Man läste inte polisens förundersökning där det framkom att den psykiskt sjuke mannen huggit en annan medpatient i nacken med en penna bara några månader innan händelsen.

Lex Maria, lagen som ska skydda patienterna på våra sjukhus har uppenbara brister. På samma sätt som polisen granskar sig själv så granskar sjukvården sig själv. Ingen vill ju vara ansvarig för att något gott fel och därför rapporterar man in förskönande omskrivningar om inträffande incidenter. Verklighetsbeskrivningar som hamnar långt i från sanningen. Det ligger i sakens natur med ett sådant här system. Det är ynkligt att tjänstemännen på Socialstyrelsen att inte utreda ordentligt. Cheferna på avdelningen borde få vatten och bröd framöver. Lyssna på Daniel Velasco och Bo-Göran Bodin reportage på Studio Ett.