Etikettarkiv: terapi

Emmy van Deurzens predikan klingade falskt

emmyvandeurzen

En av de stora affischnamnen på Psykoterapimässan 2010 var Emmy van Deurzen, holländsk psykoterapeut som är verksam i England. Hon är ett av de samtida stjärnskotten för den existentiella psykoterapiinriktningen, iallafall på den här sidan Atlanten. Efter gårdagens storföreläsning känner jag mig upprörd. Till skillnad från Kabat-Zinns sympatiska framtoning och värme utstrålade van Deurzen självgodhet och kyla som långsamt distanserade henne från oss i publiken. Ju mer van Deurzen återanvände gamla filosofiska visdomar och citat för att basunera ut det ”rätta perspektivet” på människans livsbetingelser desto mer irriterad blev jag.

Upplägget för föreläsningen var märkligt otaktiskt. Först började hon med att skryta om sig själv i fem minuter för att sedan ge en halvtimme snabbkurs i filosofi på en gymnasial nivå. Hon talade tydligt och långsamt på ett sätt som påminde om stormunnade tv-hallåor som inte fått läpprörelserna att kännas naturliga. När jag trodde att hon skulle berätta lite om hur hon jobbade terapeutisk gick hon istället över till att presentera sin vision om ”hur allting hänger ihop”. Från varje sfär (människa) som studsar runt i världsrymden. Likt solen har vi också en kärna av andlighet som lyser inom oss. Planeter, galaxer, stjärnstoft, naturen, människan ända in till minsta cellen har en kärna på samma sätt som solens kärna. Som grädde på moset presenterade van Deurzen sin modell med en ”emotionell kompass” med olika grundläggande känslor där vi människor rör oss klockvis från visare till visare. När några i publiken gick mot slutet lämnade jag aulan på Norra Latin i frustration. Jag hade mött en existentiell psykoterapeut som predikade likt en frikyrkopastor på precis ett så icke ödmjukt sätt som får mig att dra öronen åt mig.

Den nyandliga rörelsen har en obscen förkärlek för att foga samman precis allt till geometriska figurer. Ingenting av mänsklighetens mysterium utelämnas. Allt ska in i en pyramid, en ellips eller en cirkel. Det här draget får mig att undra över om inte just poängen med existensens mysterium är att vi inte kan göra just detta?

Ett platt och utsvävat budskap som van Deurzens fick mig att uppskatta hederliga perspektiv som inlärningspsykologins grundläggande teorier liksom det psykodynamiska intresset för mänskligt lidande och psykopatologi. Det finns mycket existens att hitta där. För den som tycker jag är för hård i mitt omdöme kan jag tipsa om att det snart går att läsa hela presentationen på Existential Academys hemsida.

Speed Shrink på Psykoterapimässan

Imorse var psykologstudenten Kristian Molander-Söderholm på radio och berättade om Speed Shrink Experiment på Psykoterapimässan. Molander-Söderholm ligger bakom Svenska Terapiförmedlingen som arrangerar eventet. På lördag får allmänheten träffa 6 olika terapeuter under 3 minuters långa sessioner och på så sätt få möjlighet att bilda sig en uppfattning om olika terapiinriktningar. Speed Dating har ju blivit populärt liksom inom affärsvärlden med speed-pitching av företagsidéer. Nu är det kanske dags för terapeuterna att ta nya grepp?

Under Speed Shrink Experiment får allmänheten en möjlighet att snabbt testa vilken form och metod man tror passar bäst utifrån den typ av problem man vill ha hjälp med. Speed Shrink sker på Lördag 8/5 på Norra Latin mellan kl 14.30-15.15 i Matsal 1.

Det låter som en bra uppladdning för mig att snabbträffa lite terapeuter och sedan köra Psykologer tittar på film, en timme senare på mässan.

Psykologer tittar på film på Psykoterapimässan

masslogga2010

Torsdag-lördag 6-8 maj är det dags för Psykoterapimässan på Norra Latin i i Stockholm. Temat för årets mässa är ”För ett friskare Sverige!”, vad nu det egentligen betyder. Det är ett gediget utbud av allehanda aktiviteter, föreläsningar och workshops. Jag har ännu inte hunnit gå igenom mässprogrammet men det ser lovande ut iallfall. Jon Kabat-Zinn, Emmy van Deurzen är några av de namnkunniga gäster som kommer dit.

I år har Psykoterapimässan även ett särskilt program för allmänheten under lördagen. Som en del av detta program gästspelar Psykologer tittar på film. Som avslutning på hela mässan på lördag eftermiddag visas Behandlingen (Sve, 2009) av Johan Jonason. Det är en film om sjukskrivne Roy. Han är i medelåldern och har ont i ryggen. Hans fru står till slut inte ut med honom och skickar iväg honom på en alternativbehandling i den bohusländska skogen. Terapeutens okonventionella behandling gör att relationen till Roy blir alltmer skruvad och obehaglig. Filmen väcker många frågor om psykisk hälsa, om terapi och relationen mellan klient och terapeut.Behandlingen

Efter filmen blir det ett samtal där publiken bjuds in att analysera filmen. Till vår hjälp kommer Per-Magnus Johansson, psykolog, psykoanalytiker och författare och Poul Perris, läkare, psykoterapeut och rektor för Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi. Filmvisningen äger rum i aulan på Norra Latin. Filmen börjar kl 16.30 och samtalet pågår till cirka 18.30. Inträdet på mässan för lördagen kostar 150 kr och köps direkt i dörren.

Varmt välkomna!

PS: I vintras skrev jag en recension i Psykologtidningen av Behandlingen när den var aktuell på bio.

Författarsamtal med Anna Lytsy på Söderbokhandeln

n120732424606621_8988

Torsdag den 29 april kl 19.00 samtalar jag med författaren Anna Lytsy om hennes uppmärksammade roman ”Fru Freud och jag – en historia om begär”Söderbokhandeln i Stockholm (Götgatan 37).

Anna Lytsy är journalist och författare. Hon debuterade 1997 med romanen ”Genom ön”. 2003 kom hon ut med den dokumentära berättelsen ”Den tusende gången” som sålt i över 190 000 exemplar i Sverige, och som även har översatts till flera språk.

”Fru Freud och jag – en historia om begär” (Normal förlag 2009) är Lytsys andra roman. I centrum är en kvinna som går i en lång psykoanalys och som balanserar mellan sin man Leo och förälskelsen med sin kvinnliga kollega Nika. En lesbisk kärlek som inte alltid uppskattas av hennes klassiskt skolade psykoanalytiker. Boken är en inifrånskildring av en psykoanalys, och av den förändring som en sådan kan vara på en människas vandring från att vara desperat sökande till att känna sig hel.

Fri entré med vin och tilltugg.

Varmt välkomna!

PS:Länk till kvällen på Facebook.

Ny forskning om barnpsykoanalys mot anknytingsproblem

3344351049

DN skrev i fredags om barnpsykoanalys och intervjuade forskaren och psykoanalytikern Björn Salomonsson. Han har i sin avhandling undersökt 40 nyblivna mammor som gått i psykoanalys för att komma till rätta med deras svårighet att hantera och knyta an till sina barn. Salomonssons forskning presenteras nu på fredag på KI. 40 mammor fick BVC:s vanliga stöd och 40 mamma-barn par gick i barnpsykoanalys där de fick hjälp och stöd att hantera sina egna svårigheter i mammarollen. Inte sällan handlar det om egna upplevelser i barndomen och i kontakten med föräldrar som har varit bristfällig. Några resultat var minskad stress, mindre depression och en förbättrad relation mellan mamma och barn. Behandlingen pågick under ett och ett halvt år och mammorna och bebisarna träffade åtta olika barnpsykoanalytiker. Till en början 4ggr/veckan för att efter hand vara 2/ggr i veckan. En intensiv kontakt som ju bara måste ge resultat, tänker jag. Annars är ju något fel.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för ångest och depression som nyligen publicerades ägnas ett särskilt kapitel åt deprimerade mödrar och man betonar vikten av att tidigt uppmärksamma föräldrar som inte klarar av att hantera sina nyfödda bebisar.

PS: Läs även ”Victorias” berättelse och erfarenhet av depression som nybliven mamma. Avhandlingen kan laddas ner här.

Kärleksförsök och svek – en själsläkarens berättelser

9789127120280

Psykoanalytikern och författaren Clarence Crafoord kommer i dagarna ut med sina memoarer. Titeln är Kärleksförsök och svek – en själsläkares berättelser (Natur & Kultur, 2010). Memoarer är en märklig genré som kan vara både fågel eller fisk.  I Crafoords fall är det fågel. Han sätter tonen i boken genom att beskriva sitt 60-års kalas där hans äldste som ger honom en vidräkning för alla sveken. En hjärtskärande skildring som på ett utlämnande sätt framställer honom själv från skuggsidan.

I boken får vi följa lille Clarence från födseln som den åldrade mannen fantiserar om det! De första stapplande stegen sker i en överklasstillvaro tillsammans med jungfrur på Östermalm. Mammans flyktiga närhet får mig att tänka på ”70-talets kyliga mödrar” som under en tid ansågs ge upphov till Borderline som vuxna. Borderlinepatienter kom Crafoord att arbeta och beskriva senare i sitt yrkesliv.

Den unge mannens förtjänstfulla väg mot vuxenheten och karriären som läkare är skildrat på ett gripande och engagerande sätt. På sina håll kan det bli en smula gubbigt men som läsare fascineras jag i den äldre mannens perspektiv på sitt liv och sin yrkeskarriär. Crafoord väljer att utbilda sig till psykoanalytiker vid sidan om sin psykiatrikerbana. Det är beklämmande att läsa om hur svårt hans analytiker har att möta och förstå Clarence. En terapeutrelation kan innehålla mycket distans samtidigt som den kan vara alldeles underbar.

Crafoord liv blir också till en illustration över hur Sveriges psykiatriska- och terapeutiska historia från en person som hela tiden befunnit sig mitt i skeendet. Där emellan skymtar fruar och barn förbi. Familjens nedtonade plats blir i sig till en skildring av hur vårt samhälles könsroller ofta skapat problematiska familjekonstellationer där fäderna blivit  helgpappor. Crafoord språk är uppriktigt, varmt med en särskild känsla för det kvinnliga väsendet.

När jag slår igen boken efter påskens streckläsning, förundras jag över hur fascinerande en människas liv kan vara.

Uppdaterad: Recension i SvD, Corren, Tidningen Kulturen

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest

Omslag_2010-3-4

Så igår kom då äntligen Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest 2010. Jag hade i helgen tänkt att skriva ett uppsnacks inlägg med mina gissningar om hur riktlinjerna skulle bli. Men nu gjorde jag inte det. För trots att Socialstyrelsen fått in hundratals remisser är det mycket lite som ändrats i de slutgiltiga riktlinjerna. Det mesta är status quo. Man har möjligen tonat ner den ensidiga inriktningen på KBT och nu även uppgraderat psykofarmaka till ungefär likvärdig nivå åtminstone för vissa depressions- och ångesttillstånd. Man har gjort en tydligare gradering av hur svår ångest eller depression patienten har och rekommenderar olika behandling för olika svåra depressioner t.ex.

I riktlinjerna har man graderat olika prioriteringsnivåer där 1 har högsta prioritet och 1o lägst prioritet.

I riktlinjerna finns det även med rekommendation för behandlingen av bipolär sjukdom (manodepressivitet). Tyvärr för patienterna är det bara läkemedel och anhöriginformation samt ibland lite KBT som förespråkas.

Psykodynamisk terapi har fått ett köttben eftersom kortidsvarianter av terapiformen ges en något högre prioritet än tidigare bär det gäller medelsvår depression samt som tredjehandsval när det gäller lindring depression. Riktigt varför psykodynamisk terapi får prioritet 3 istället för KBT som får prioritet 2 är svårt att följa i resonemangen. Fortfarande är det uteslutande KBT och läkemedel som är aktuellt när det gäller ångestproblematik.

Det finns hur mycket att säga om riktlinjerna. Jag återkommer inom kort med en längre kommentar. Riktlinjerna och motiveringarna till ställningstagande som Socialstyrelsen gjort finns att läsa på deras hemsida.

PS: DN 17 mars, sid. 8 rapporterar också om riktlinjerna.

Fredrik Sveneus har dessutom skrivit en kritisk essä i SvD: ”Mätmetoder som kom in i psykoterapin” om evidensideologin med anledning av Socialstyrelsens riktlinjer. Innehåller är väldigt likt min egen artikel i Modern Psykologi #1 2010.

Uppdaterad version!

Gå och se Tröstar jag dig nu?

tröstar-184x300

Förra helgen var jag och såg Tröstar jag dig nu? på Unga Klara. Det är en pjäs skriven av Ann-Sofie Bárány, psykoanalytiker och författare i regi av Suzanne Osten. Den hade första gången premiär 2009 men i och med att Unga Klara stöttes bort från Stadsteatern har den nu fått nypremiär som självständiga Unga Klaras första pjäs.

Báránys pjäs är fragmentarisk och poetisk samtidigt som den är konkret på ett nästan demonstrativt sätt. De fem skådespelarna växlar roller och spelar föräldrar, bebisar, småbarn, tonåringar, gamlingar och byter konstellationer med varandra. Det finns en otrolig närvaro hos skådespelarna som letar sig rakt in i mig. Vi i publiken sitter runt i kring scenen och vi drabbas då och då av skratt som kommer väldigt överrumplande. Det finns en barnslig naivitet som känns mänsklig och realistisk även om pjäsen stundtals fladdrar iväg upp i det blå. Báránys erfarenhet som psykoterapeut är aldrig i vägen utan den är finurligt insmugen här och där. Även om pjäsen är tragisk finns det hopp och värme och en fin stämning.

Stockholms stadsteater_Trostar jag dig nu_Petra Hellberg_stor

Regin och koreografin är lika proffsig som skådespeleriet. Jag kan bara uppmana alla som är intresserad av psykologi och kultur att se den här föreställningen. Då bidrar du också till Unga Klaras fortsatta överlevnad.

Biljetter köper du här.

Övrigt: SvD recension från förra året.

Stereotyp bild av KBT och (PDT för den delen)

k_ver620_557219b

Psykologen Anna Kåver skrev nyligen en debattartikel i SvD där hon klagade över den stereotypa bilden i media av vad KBT är för något. Ett påstående som man måste hålla med om. KBT är också relation, djup och medmänsklighet. Däremot tycker jag det är feltänkt av Kåver att skylla på media. Min erfarenhet är att man får den mediebild man förtjänar. Och i tio års tid har ledande företrädare för KBT basunerat ut att man är en evidensbaserad, manualbaserad terapimetod som jobbar här och nu med konkreta verktyg för att förändra beteenden. Det är svårt att höra andras röster i den flod av företrädare som salufört KBT på detta sätt. Det är inte konstigt att media presenterar KBT på precis detta sätt.

Likadant är det med psykodynamiker och psykoanalytiker. I decennier har man pratat om djup, barndom, flum, betonat det svåra och viktiga att gå till botten med patienternas omedvetna. Det tar flera år minst att komma till insikt etc. idag suckar många i detta läger om att media, beslutsfattare och patienter har fått en skev bild av psykodynamiskt terapi. Företrädare som hyllat det svåra och komplexa med PDT har städigt lyfts fram på bekostnad av andra mer konkreta metoder och perspektiv som också finns inom PDT (tex. olika typer av korttidsterapier och forskning som stödjer PDT som terapiform). Ingen kan vara förvånad över mediebilden av mossiga psykodynamiker som endast pratar om Oidipuskomplex.

Alla stereotyper har ett visst mått av sanning annars skulle de inte fortsätta att existera. Det tar lång tid att ändra människors och medias bild av organisationer, rörelser och människor. Det enda sättet att förä dra bilden är att börja ”vara och göra det nya”. Tids nog kommer allmänhetens bilder och föreställningar ändras. Men då krävs det att en och annan KBT-are pratar om något annat än beteendeanalyser och psykodynamiker lyfter fram andra aspekter än Freuds sexualfaser. Än så länge har de flesta suttit stilla i den egna båten och accepterat dessa förenklade bilder.

Thomas Drost på WeMindbloggen på samma tema.

Därför bråkar alla om KBT

omslag101

I senaste numret av Modern Psykologi (nr 1/2010) skriver jag en lång artikel om evidensdiskussionen där jag försöker beskriva och redogöra varför debatten är så hätsk och polariserad. Här följer hela artikeln i sin helhet. Först kommer en faktaruta som utgjorde bakgrund till artikeln.
***
FAKTARUTA
En rad politiska beslut har skapat en febrig stämning i psykiatrins och psykoterapins Sverige. Det hela tog fart på allvar 2007 när sju psykoterapeututbildningar fick sin examensrätt indragen av Högskoleverket. Sex av dem var fristående psykodynamiska läroinstitut. 2008 beslutade Karolinska Institutet att lägga sin psykodynamiska terapiutbildning på is för att den inte ansågs ha någon relevans. Samma år beslutades dessutom att Psykoterapiinstitutet i Stockholm skulle läggas ner. Det var ett traditionellt psykodynamiskt fäste som sysslat med forskning och utbildning i decennier och som drevs gemensamt av Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet, KI. Vissa menade att ledningen på KI, med den välkände debattören och professorn vid institutionen för klinisk neurovetenskap Martin Ingvar i spetsen, kuppat igenom detta för att de ogillar psykodynamisk terapi.
Då fördes diskussionen fortfarande mest internt bland yrkesfolk, men under 2009 blev konflikten offentlig på dagstidningarnas debattsidor. I mars presenterade Socialstyrelsen sina preliminära nationella riktlinjer för behandling av ångest och depression. När Socialstyrelsen kom fram till att psykologisk behandling i form av kognitiv behandlingsterapi, KBT, var att föredra framför läkemedel blev många medicinskt inriktade psykiatriker irriterade. Även psykodynamiskt inriktade psykologer och psykoterapeuter protesterade när deras behandlingsmetoder diskvalificerades. När SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, dessutom satsade 1,5 miljarder till rehabiliteringsinsatser med KBT mot långtidssjukskrivning under 2009 och 2010 förstärktes intrycket av att psykodynamisk terapi och medicinering hamnat i skymundan. Politiker och myndigheter tycktes tävla ikapp om att omfamna KBT som metod.
***
DÄRFÖR BRÅKAR ALLA OM KBT

Det är sensommar 2009 och solen lyser över Brunnsvikens glittrande vatten. Jag värmer lite mat i källaren i gamla Skogsvårdshögskolans byggnad som nu rymmer psykologiska institutionen på Stockholms universitet. Jag suckar över att rummet är trångt och jag inser varför jag så sällan tar med mig mat hit. Det är första veckan på mitt fjärde år på psykologprogrammet och jag har just valt terapiinriktning. I tre terminer ska jag fördjupa mig i psykodynamisk terapi, PDT. Vid bordet hamnar jag bredvid några kurskamrater som har valt den andra inriktningen, kognitiv beteendeterapi, KBT. Jag har knappt hunnit slå mig ner innan en av dem frågar mig:
– Men vad är det egentligen ni gör i PDT? Vad är det för metod?
Först blir jag ställd. Jag får lust att säga att vi ju alla har läst lika mycket om metoderna, eftersom hela klassen just har haft gemensamma introduktionskurser i både PDT och KBT. Men jag säger inte det. Jag börjar i stället pedagogiskt förklara. Tänker att det är nu det verkligen börjar. Nu är det upp till bevis. Det är nu min önskan att komma bortom skolbildningarnas skyttegravar måste börja praktiseras.

Inom gruppsykologin är det välkänt att ett bra sätt att skapa motsättningar är att dela upp människor i olika grupper. År 1954 gjordes en känd socialpsykologisk studie, Robbers Cave-experimentet där elvaåriga pojkar delades in i två grupper för ett sommarläger. Man valde medvetet 22 pojkar som hade likvärdiga socioekonomiska förutsättningar. Forskarna hade trott att de aktivt skulle behöva skapa en fientlig stämning men det behövde de aldrig. Det skötte pojkarna själva. Snart hade det utvecklats en fientlig kultur mellan Skallerormar och Örnar. Det här experimentet och många därefter har visat hur lätt det är att skapa motsättningar mellan grupper.

Det finns likheter mellan det här experimentet och det vi psykologstudenter är med om. Redan på utbildningarna socialiseras studenterna in i olika tankekollektiv. I min terminsgrupp är vi tolv som valde PDT och 20 som valde KBT. Vi var flera som ogillade att göra detta val. Några försökte till och med läsa både och men motarbetades av några på institutionen. Trots att flera utbildningsorter har gått ifrån terapivalet sedan ett par år tillbaka just för att det skapade en onödig polarisering, verkar det synsättet inte slagit igenom i Stockholm. I stället vittnar många studenter om en polarisering under utbildningen. De flesta ansluter sig till en av grupperna som har tydliga egna värderingar, företrädare, normer och kultur. Skallerormar eller Örnar.
Hur hamnade vi här?

När jag börjar gräva i bakgrunden till polariseringen mellan KBT och PDT, dröjer det inte länge innan jag landar i striden om evidensen. Med evidens menas att det finns vetenskapliga belägg för en viss typ av behandling eller åtgärd. Sjukvården har länge brottats med ett problem där behandlingar som inte har något stöd i vetenskaplig forskning används. Men på 1990-talet slog begreppet evidens igenom i sjukvården. När läkemedel eller behandlingsmetoder har visat sig ha god effekt i två olika forskningsstudier har de ansetts vara evidensbaserade.

Man kan lätt tro av dagens mediediskussion att den avgörande evidensstriden står mellan KBT och PDT. Men så enkelt är det inte. För börjar man syna motsättningarna så växer det fram en märklig mix av olika inriktningar, yrkesgrupper, vetenskapsteoretiska utgångspunkter och skiftande kulturer. Det handlar om naturvetenskap mot humanistiska ämnen. Läkarvetenskapen och psykiatrikerna mot psykologin och psykologerna. Psykiatrin och kliniskt verksamma behandlare som jobbar i vården mot experimentellt inriktade forskare. Individperspektivet inom psykologin står också i konflikt med familje- och samhällsperspektiv. Mediciner i motsats till terapi och psykologisk behandling. En del av de här konflikterna är överspelade medan andra fortfarande är viktiga.

Psykologin är en ung vetenskap. Ända sedan Freuds tid har det funnits en motsättning mellan den kliniska psykologin, det vill säga terapi och behandling, och den experimentella psykologin, som hade sitt fäste på universiteten. I takt med att välfärdsstaterna växte fram i Europa efter andra världskriget kom psykologerna och psykoterapeuterna som yrkesgrupp att expandera. Nya utbildningar och discipliner etablerades. När samhällets behov av psykologer och psykoterapeuter ökade växte det praktiska perspektivet som framför allt verksamma psykodynamiska terapeuter stod för. Deras ökade inflytande ogillades av experimentalpsykologin och sedan dess har det funnits en pågående motsättning på universiteten som handlat om olika syn på människan och psykiska problem. Motsättningarna har alltid funnits men styrkeförhållandena har skiftat. Det som i dag ter sig som en strid om evidens och vetenskaplighet handlade då om andra saker, men många företrädare och skyttegravar är kvar sedan dess.

I spåren efter 1968 blev det tydligt i samhället att det moderna projektet hade stött på problem. Detta fick stor inverkan på psykologin och psykiatrin. Sociala förklaringsmodeller premierades. Begrepp som miljöterapi och socialpsykiatri blev honnörsord. De psykoanalytiska och psykodynamiska perspektiven fick plötsligt större plats inom psykiatrin. Behandlingshem med olika sociala ansatser poppade upp som svampar i jorden över hela landet.

År 1974 startades Nackaprojektet som det första försöket att skapa öppna psykiatriska mottagningar i nära avslutning till där människor bor, i motsats till stora isolerade psykiatriska vårdinrättningar. Det kallades för sektorisering för att varje upptagningsområde inte skulle vara större än 30 000 personer, men biologiskt inriktade psykiatriker lär snarare ha kopplat sektorisering till ordet ”sekt” eftersom processen drevs på så fanatiskt av vissa inblandade. Nackaprojektet spred sig och under 1980-talet byggdes det ut socialpsykiatriska avdelningar i mindre sektorer över hela Sverige. Men i takt med att välfärdssatsningarna avtog i början av 1990-talet förändrades tongångarna. När psykiatrireformen kom 1995 och många fler patienter hamnade i öppenpsykiatrin eller fick klara sig själv hade idéerna från 1970-talet tynat bort.
Motoffensiven mot det psykodynamiska inflytandet i psykiatrin kom under slutet av 1970-talet när det hade skett en maktförskjutning bland de amerikanska psykiatrikerna. I 1980 års upplaga av Diagnostic and statisticmanual of mental disorders (DSM), som är en katalog över olika psykiatriska symtom, hade det psykoanalytiska inflytandet nu rensats ut av mer biologistiska psykiatriker vilket ledde till stora interna konflikter. Från början var DSM-manualen inte så känd i Sverige men med effektiv marknadsföring och en svensk översättning har manualen i dag blivit den dominerande referensramen vid diagnostisering av psykisk ohälsa och sjukdom.

Ännu ett steg bort från psykodynamiska behandlingsmetoder togs i slutet av 1980-talet då läkaren Archibald Cochrane uppmanade sjukvården att bli mer vetenskapligt inriktad. Efter hans död skapades 1993 Cochrane collaboration som satte igång med att systematiskt utvärdera forskning inom sjukvården, för att på så sätt rekommendera vissa mediciner och behandlingar. Det var också då som tanken om evidensbaserad medicin lanserades. I Nationalencyklopedin från 1990 finns inte ens begreppet med.

Cochrane collaboration blev ett enormt framgångsrikt projekt och spred sig som en löpeld över världen. Nya grupper och specialavdelningar tillkom snabbt. Från början var projektet främst riktat mot läkemedel och medicinsk behandling. Cochrane collaboration skapade en evidensgraderingsskala för hur man skulle bedöma olika läkemedel och studier. Det medicinskt inriktade initiativet ansåg att det är så kallade RCT-studier som har den tyngsta evidensen. RTC, eller Randomised Controlled Studies, är en forskningsmetod där man slumpar ett avgränsat urval av patienter till två olika grupper, vanligtvis en grupp som får behandling och en annan grupp som får stå på väntelista. Genom att efterlikna laboratoriemiljön i så stor utsträckning som möjligt försöker man att konstanthålla alla faktorer som skulle kunna påverka behandlingen.
Just detta gör, enligt psykodyanmiska bedömare, att det med hjälp av RCT kan vara svårt att göra generaliseringar för den vanliga vården och psykiatrin. För att skapa tydliga grupper för RTC-studier krävs nämligen att man gör ett noggrant patienturval där man oftast bara inkluderar dem som har en enda tydlig diagnos. I verkligheten har många patienter flera diagnoser och problem samtidigt. Det är i själva verket ganska sällsynt i psykiatrin med renodlade avgränsade diagnoser hos patienterna.

1996 publicerade en av initiativtagarna till Cochrane collaboration, David Sackett, en inflytelserik artikel i British medical journal där han beskrev målet med evidensbaserad sjukvård. Sackett ville sprida vetenskapliga upptäckter till hela vårdapparaten för att minska felbehandlingar och ineffektivitet. I artikeln varnar han särskilt för att missbruka evidensbegreppet och han såg en risk att sjukvårdsbyråkrater och politiker skulle komma att använda evidensbegreppet för andra syften. Målet var inte att spara pengar eller likrikta vården utan att förbättra vården för patienternas skull.
Cochrane Collaboration skulle snart utvidga sitt studieområde till andra domäner. Nya kommittéer och grupper bildades under 1990-talet kring schizofreni, demens, ångest, depressioner och utvecklingspsykologi. Här är andra vetenskapsideal och forskningsansatser flitigt använda, men RCT-metoden kom att värderas högst av Cochrane som i dag har 3 500 rapporter i sin databas.

År 2000 bildades dessutom systerorganisationen Campbell Collaboration som samlade socialt och behavioristiskt inriktade forskare med målsättningen att använda sig av Cochranes principer för utvärdering även för socialhjälp, missbruk och kriminalvård. En likartad utveckling har skett i Sverige där man 1992 instiftade SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Under 2000-talet har RTC-synen på evidens fått allt starkare gehör inom psykiatrin och inom delar av den allt populärare kognitiva beteendeterapin.

Det var när SBU lade fram sin översikt över ångest och depression 2004 och 2005 som den debatt som vi ser konsekvenserna av i dag bröt ut på allvar i psykologkretsar. SBU:s granskningsgrupp bestod nästan uteslutande av läkare som förordade mediciner eller KBT för behandling av ångest och depression. Det retade upp majoriteten av psykolog- och psykoterapeutkåren vars psykodynamiska behandlingsmetoder inte ansågs ha någon evidens. Sedan dess har det kommit många större studier av psykodynamiska behandlingar som genomförts enligt RCT-modellen och som visat lika starkt stöd som för KBT. 2008 kom det till exempel en studie som visade att för människor med personlighetsstörningar gav PDT bättre resultat än KBT.
Därför förvånade det många psykodynamiskt  inriktade terapeuter att Social­styrelsen på våren 2009 i sina preliminära riktlinjer för hur primärvården ska behandla ångest och depression kom fram till att KBT är överlägset bäst, bättre än både PDT och antidepressiv medicin.

Bakgrunden är att undersökningar visat att KBT gav lika bra resultat som medicinering men inte utan att ge några biverkningar. Den bedömningen upprörde både biologistiska psykiatriker och psykodynamiskt inriktade psykologer och psykoterapeuter som ifrågasatte Socialstyrelsen rekommendationer. Psykodynamikerna var dessutom sura för att ingen med tydlig PDT-bakgrund fanns i bedömargruppen.

Jurgen Reeder, docent, psykolog och psykoanalytiker, som i dagarna utkommer med boken Det tystade samtalet (Norstedts) om den här konflikten, säger att han ser den som en politisering av psykiatrin och psykologin.
– Tanken med att införa evidens var att utvärderingen av behandlingarna skulle vila på tre ben, där forskningen var det första, terapeutens bedömning och erfarenhet nummer två och slutligen patientens önskemål om behandlingens utformning det tredje. I praktiken håller man med dagens evidensfokus på att köra över både terapeuterna och patienterna. Medicinarna låtsas som att vetenskaplig evidens är rena fakta och man vill inte diskutera att det handlar om värderingar och ställningstaganden.

Att evidenskriterier och vetenskaplighet inte är huggna i sten ser man om man lyfter blicken till andra sidan Atlanten. APA, American psychologist association, antog 1995 evidensbegreppet i sina stadgar. Efter tio års livliga diskussioner enades organisationen 2005 om en vidgad syn på evidens. APA inkluderade då även så kallad evidensbaserad praktik eller beprövad erfarenhet, alltså att långvarig yrkeserfarenhet ska få en större roll i bedömningen av evidensläget. Norska psykologförbundet följde efter APA och ställde sig bakom detta dokument samma år, men i Sverige har det tagit tid.
– I Sverige är oenigheten i psykologkåren stor och det har gjort att vi inte har antagit något liknande dokument. Men i dag finns ett färdigt förslag som förhoppningsvis kommer att gå igenom på kongressen i april 2010, säger svenska Psykologförbundets ordförande Lars Ahlin, som hävdar att förbundsstyrelsen i praktiken sedan flera år faktiskt förespråkar ett vidgat begrepp som ”evidensbaserad praktik”.
– Men oenigheten bland psykologer har gjort att förbundet inte kunnat agera särskilt kraftfullt, säger han.
Även om Psykologförbundet är på väg att tänka om kring evidensen verkar APA:s syn främmande för SBU. Så här skriver SBU:s informationschef, läkaren Ragnar Levi, i sin lärobok Vettigare Vård från 2009: ”Det olyckliga med begreppet ’beprövad erfarenhet’ är att det saknar en bra definition. Alla tycks lägga olika innebörd i uttrycket och det blir oklart vad man egentligen menar.”

I Psykologförbundets Psykologtidningen har man kunnat följa motsättningarna mellan grupperna.  I ena ringhörnan bakåtsträvande psykodynamiskt inriktade psykologer som fnyst åt evidensbegreppet och motsatt sig att man överhuvudtaget ska bedriva psykoterapiforskning. I den andra dogmatiska KBT-förespråkare som menat att evidens är detsamma som RCT-studier, punkt slut.
– Det är synd att fokuseringen på RCT-studier har gjort att frågeställningar och processer som är svåra att visa experimentellt utesluts. Till exempel tonas relationen mellan patient och terapeut ner, liksom specifika skillnader hos patienter och terapeuter. Studier, där man undersöker en patientgrupp i verkliga terapisituationer, har visat att dessa skillnader spelar större roll än vilken terapimetod man tillämpar. Men det har man inte tagit särskilt stor hänsyn till säger, Rolf Sandell, professor emeritus i psykologi.

Men debatten om evidens håller kanske på att ändras. KBT-psykologerna, en underförening inom Psykologförbundet, och KBT-professorn Lars-Göran Öst vid Stockholms universitet, har kritiserat SKL:s 1,5 miljardsatsning på  rehabiliteringsinsatser för att det saknas just evidens för många av de åtgärder som föreslås. Ett annat problem som påpekas är att många vårdcentraler endast erbjuder fem sessioner för psykologisk behandling, trots att det genomsnittliga antalet terapi­sessioner med KBT för att få bukt med ångest och depression är 17,7.

På Socialstyrelsen tycks man ta de hätska tonfallen med ro. Biträdande chefen för riktlinjerna, Kristina Eklund, verkade i en artikel i Svenska Dagbladet den 6 oktober förvånad över debatten. Där betonar hon att riktlinjerna först och främst är rekommendationer, men att de har uppfattats som styrande dokument av både förespråkare och kritiker. Gunilla Nyrén, projektledaren på Socialstyrelsen säger till Svenska Dagbladet att hon tror ”att uppståndelsen beror på att gamla stridslinjer inom psykiatrin har kommit till ytan igen”. När hon och hennes kolleger har tagit hänsyn till alla remissvar kommer de slutgiltiga riktlinjerna att presenteras i mars 2010.