Etikettarkiv: depression

Ny forskning om barnpsykoanalys mot anknytingsproblem

3344351049

DN skrev i fredags om barnpsykoanalys och intervjuade forskaren och psykoanalytikern Björn Salomonsson. Han har i sin avhandling undersökt 40 nyblivna mammor som gått i psykoanalys för att komma till rätta med deras svårighet att hantera och knyta an till sina barn. Salomonssons forskning presenteras nu på fredag på KI. 40 mammor fick BVC:s vanliga stöd och 40 mamma-barn par gick i barnpsykoanalys där de fick hjälp och stöd att hantera sina egna svårigheter i mammarollen. Inte sällan handlar det om egna upplevelser i barndomen och i kontakten med föräldrar som har varit bristfällig. Några resultat var minskad stress, mindre depression och en förbättrad relation mellan mamma och barn. Behandlingen pågick under ett och ett halvt år och mammorna och bebisarna träffade åtta olika barnpsykoanalytiker. Till en början 4ggr/veckan för att efter hand vara 2/ggr i veckan. En intensiv kontakt som ju bara måste ge resultat, tänker jag. Annars är ju något fel.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för ångest och depression som nyligen publicerades ägnas ett särskilt kapitel åt deprimerade mödrar och man betonar vikten av att tidigt uppmärksamma föräldrar som inte klarar av att hantera sina nyfödda bebisar.

PS: Läs även ”Victorias” berättelse och erfarenhet av depression som nybliven mamma. Avhandlingen kan laddas ner här.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest

Omslag_2010-3-4

Så igår kom då äntligen Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest 2010. Jag hade i helgen tänkt att skriva ett uppsnacks inlägg med mina gissningar om hur riktlinjerna skulle bli. Men nu gjorde jag inte det. För trots att Socialstyrelsen fått in hundratals remisser är det mycket lite som ändrats i de slutgiltiga riktlinjerna. Det mesta är status quo. Man har möjligen tonat ner den ensidiga inriktningen på KBT och nu även uppgraderat psykofarmaka till ungefär likvärdig nivå åtminstone för vissa depressions- och ångesttillstånd. Man har gjort en tydligare gradering av hur svår ångest eller depression patienten har och rekommenderar olika behandling för olika svåra depressioner t.ex.

I riktlinjerna har man graderat olika prioriteringsnivåer där 1 har högsta prioritet och 1o lägst prioritet.

I riktlinjerna finns det även med rekommendation för behandlingen av bipolär sjukdom (manodepressivitet). Tyvärr för patienterna är det bara läkemedel och anhöriginformation samt ibland lite KBT som förespråkas.

Psykodynamisk terapi har fått ett köttben eftersom kortidsvarianter av terapiformen ges en något högre prioritet än tidigare bär det gäller medelsvår depression samt som tredjehandsval när det gäller lindring depression. Riktigt varför psykodynamisk terapi får prioritet 3 istället för KBT som får prioritet 2 är svårt att följa i resonemangen. Fortfarande är det uteslutande KBT och läkemedel som är aktuellt när det gäller ångestproblematik.

Det finns hur mycket att säga om riktlinjerna. Jag återkommer inom kort med en längre kommentar. Riktlinjerna och motiveringarna till ställningstagande som Socialstyrelsen gjort finns att läsa på deras hemsida.

PS: DN 17 mars, sid. 8 rapporterar också om riktlinjerna.

Fredrik Sveneus har dessutom skrivit en kritisk essä i SvD: ”Mätmetoder som kom in i psykoterapin” om evidensideologin med anledning av Socialstyrelsens riktlinjer. Innehåller är väldigt likt min egen artikel i Modern Psykologi #1 2010.

Uppdaterad version!

Äcklet

default

Vissa frågor till DN:s Insidans experter är tragikomiska på ett sällan skådat sätt. Den 11 mars fick relationsrådgivaren Anders Eklund Rimsten en fråga från en desperat kvinna vars man blivit allt äckligare:

Fråga: Jag och min sambo har varit tillsammans i snart 11 år. Vi har ett bra förhållande där vi kan prata om allt, har roligt tillsammans och känner oss avslappnade och naturliga med varandra. Men de senaste åren har min sambo blivit lite för avslappnad. Duschar gör han ungefär en gång i veckan, vilket jag tycker är på tok för lite. Borstar tänderna gör han absolut inte morgon och kväll utan snarare var tredje dag. Han klipper tånaglarna vid köksbordet och låter naglarna ligga kvar på bordsskivan.

När han behöver snyta sig går han inte till badrummet utan sträcker sig efter närmaste snytbara objekt, ett kuvert, ett papper från skrivaren, som han sedan snyter sig i och låter ligga där han befann sig när han snöt sig. Han fiser totalt ohämmat och trycker gärna på lite extra så det blir en ordentlig tut och rapar på samma vis. Naturligtvis ska man kunna fisa i ett förhållande, men man kan väl begränsa sig? När vi tittar på TV sitter han och rycker näshår och ibland rycker han till och med hår i rumpan.

Jag vet inte vad jag ska göra. Jag tycker ju så klart att vi ska kunna vara avslappnade tillsammans och kunna fisa och rapa ibland utan att det är någon katastrof. Men jag känner också att i ett förhållande har vi ett ansvar mot varandra att försöka hålla oss hyfsat fräscha, om inte annat för att hålla attraktionen och sexlusten vid liv. Som det är nu tappar jag lusten mer och mer. Hur kul är det att sova bredvid någon som luktar otvättat underliv? Hur kul är det med spontant sex när jag egentligen känner att jag vill fråga när han senast duschade innan jag tar något som helst initiativ? Och hur upphetsande är det att se någon rycka hår ur rumpan?

Vi har pratat om det här några gånger. Ibland har det lett till en tillfällig förbättring men sedan återgår han snabbt till gamla vanor. Oftast blir han arg när jag föreslår att han ska duscha och tycker att jag tjatar. Jag har förklarat att det påverkar vårt sexliv men då säger han bara att det är helt ok att be honom tvätta sig för att jag vill ha sex med honom där och då. Men jag vill ju inte behöva be honom om att tvätta sig. Det vill jag ju att han ska göra ändå.

Vad ska jag göra?

Ja, vad ska man säga. Man blir mållös. Rimsten ger raka besked iallafall:

Svar: HejDet du beskriver handlar inte om förmågan att känna sig avslappnad och naturlig tillsammans. Förutsatt att din man inte är deprimerad, visar han genom sitt beteende att han tar dig för given så till den milda grad att det gränsar till likgiltighet. Att inte ens sköta sin allra mest grundläggande hygien, och tillåta sig så motbjudande aktiviteter som du beskriver inför den människa man valt att dela sitt liv med är direkt oförskämt.

I boken ”Vill ha dig” refererar Esther Perel till sexologen Margaret Nichols som skriver att: ”Din partner kan mycket väl älska dig även om du går upp tjugofem kilo och hasar runt i huset i tofflor och fläckig t-shirt, men däremot kommer han antagligen inte bli hård för din skull längre (och om partnern är en hon kommer hon inte att bli våt)”. Problemet i många långvariga relationer är just att många gör sig skyldiga till en sorts omvänd logik. Man anstränger sig som mest för att framhäva sina bästa sidor då man behöver anstränga sig som minst, det vill säga i början av relationen när det mesta ändå går av sig självt – jag har svårt att tro att din man drog hår ur rumpan på er första dejt. Sedan minskar ansträngningarna, när de egentligen tvärtom skulle behöva öka om spänningen och attraktionen mellan parterna ska bestå över tid.

Du undrar vad du ska göra. För det första förstår jag inte hur du ens kan överväga att ha sex med din man under de omständigheter du beskriver. Det jag menar är att du i handling måste markera för honom att hans beteende får konsekvenser, och detta på annat sätt än att du tar på dig rollen som hans mamma och tjatar på honom om att han ska tvätta sig och borsta sina tänder. Han behöver helt enkelt förstå att den respektlöshet han visar dig medför att du inte vill vara nära honom fysiskt.

Anders Eklund Rimsten, familjerådgivare

Rimsten ger ofta ganska drastiska råd som ibland gränsar till okänslighet. I det här fallet tycker jag att svaret är berättigat. Om man utgår från att det hela är på riktigt, funderar jag hur man ska förstå varför man beter sig snuskaktigt. Ett sätt att förstå beteendet är att det är ett passivt aggressivt sätt att försöka avsluta ett förhållande. Istället för att göra slut så svinar man och hoppas att det andre ska fatta vinken. Ett annat sätt att förstå ”äcklet”, är att se det som ett depressivt handlande kanske med sadomasochistiska tendenser. Han kanske njuter lite av att snuska inför sin partner och att bli föremål för andras avsky. Vad tror ni?

PS: För den som vill få ett gott skratt rekommenderar jag någon av de 157 fantasirika kommentarerna.


SSRI förändrar personligheten

DN och Dagens Medicin rapporterade igår om att SSRI kan förändra personligheten. Det är en studie som publiceras nu i dagarna i tidskriften Archives of General Psychiatry. Dagens Medicin sammanfattar studiens upplägg och resultat:

En neurotisk personlighet är, liksom låg grad av extrovert personlighet, en riskfaktor för depression, enligt amerikanska forskare bakom en ny studie. De har nu undersökt hur de två personlighetsdragen påverkas enligt skalan NEO-FFI vid behandling av depression.

I studien ingick 240 patienter med medelsvår till svår depression. 120 lottades till behandling med SSRI-läkemedlet paroxetin, medan 60 lottades till placebo och de övriga 60 fick kognitiv terapi.Efter åtta veckor hade deltagarna som behandlats med paroxetin fått större förändring – i riktning mot normalisering – av sina neurotiska och extroverta personlighetsdrag jämfört med deltagarna som fått placebo. Förändringen var oberoende av förbättring i depressionssymtom. Patienterna som fick placebo fick överlag stor förbättring av depressionssymtom men förändringen i de två personlighetsdragen var små. Den kognitiva terapin gav större förändringar på personligheten jämfört med placebo men inte i samma utsträckning som paroxetin. Effekten på det neurotiska personlighetsdraget var inte heller oberoende av den antidepressiva effekten.

Forskarna, som bland annat är verksamma vid University of Evanston i Illinois, drar slutsatsen att paroxetin tycks ha en särskild effekt på personligheten som går utanför dess effekt på depression. Om fynden kan bekräftas menar forskarna att de skulle kunna avskriva en rådande hypotes att förändring av personligheten under depressionsbehandling är en bieffekt av förändringen av depressionssymtom.

Jag blir lite förvånad över att det här fått sådan uppmärksamhet. Är inte en av poängerna med mediciner som SSRI att vi ska bli förändrade. De flesta som jag pratat med som ätit SSRI har vittnat om att de mer eller mindre blivit annorlunda i sin personlighet. För mig tycks det som att personlighetsbegreppet gjort lite väl konstlat och strikt. Förmodligen har man använt Big Five-begreppen neuroticism och extroversion i den här undersökningen. Min känsla (liksom mycket forskning) är att beteendemässiga förändringar leder till stora förändringar i våra liv. Det borde ju självklart leda till ”personlighetsförändringar” också. Den som motionerar varje dag kommer förmodligen bli annorlunda person tids nog, än soffpotatisen framför teven.

Att äta antidepressiva läkemedel som SSRI

Cipramil

Skribenten Elin Grelsson har skrivit ett blogginlägg om SSRI så funkar det. Där beskriver hon sina erfarenheter av att äta. Cipramil, en av de vanligaste SSRI-preparaten. Det gör att hjärnans förmåga att ta upp serotonin ökar vilket gör att känslan av nedstämdhet blir lägre.  Grelsson tar upp att en del personer blir sämre de första veckorna av medicinen för att sedan få en rejäl skjuss uppåt som därefter stabiliserar sig. Hon tar också upp vanliga biverkningar som muntorrhet, trötthet och avsaknad av sexuell lust. Idag äter cirka 6 %, eller 600 000 svenskar någon form av SSRI-preparat. Trots att det blivit vanligt saknar många de mest elementära kunskaperna om medicinerna. På en föreläsning nyligen framhöll en psykiater att kanske så många som hälften av alla patienterna inte tar sina mediciner på rätt sätt och att det var ett allvarligt problem. Det diskuteras sällan kring biverkningar och hur man ska få patienterna att följa rekommendationerna. Det är lätt att få förhållningsregler av sjukgymnaster och behandlare men svårare att följa dem.

Vad är det med terapi som fungerar?

Thomas Drost (psykologstudent) skriver på WeMindbloggen om det komplexa med psykoterapiforskning. Det är svårt att veta vad som egentligen fungerar i terapi. SvD sammanfattade igår några synpunkter om evidens i artikeln ”Sätter kravet på pratet själen i kläm”. De flesta som uttalade sig där är på ett eller annat sätt kritisk till dagens evidensbegrepp. Men artikeln missar en del andra problem som framför allt är frågor som KBT-terapin börjat uppmärksamma på senare tid vilket är glädjande. Frågan om evidens beror till stor del på hur man definierar vad som är vetenskapligt bevisat. Jag tar mig friheten att citera Drosts hela inlägget där han sammanfattar professor Lars-Gunnar Lundh viktiga problematiseringar av evidensbaserad psykoterapi:

I det senaste numret av den vetenskapliga tidskriften Cognitive Behaviour Therapy deltar bland andra Lars-Gunnar Lundh, professor i klinisk psykologi vid Lunds Universitet, med en artikel som utvecklar frågan om vad det är som gör att terapi fungerar. Det finns många olika åsikter om hur man bör undersöka detta, vilket man bland annat kan läsa om i en artikel om evidensbegreppet i SvD idag. Lars-Gunnars artikel visar att frågan är mer komplex än vad som framkommer i SvD:s artikel och stakar ut riktningen för framtida psykoterapiforskning.

Lars-Gunnar anser att det finns fyra viktiga aspekter man måste undersöka för att ta reda på vad som gör att en viss terapimetod fungerar. Den första är frågan om huruvida det är metoden i sig som är avgörande för resultatet eller om det är de så kallade generella faktorerna. Till dessa faktorer räknas exempelvis samarbetsalliansen mellan terapeut och klient, och hur pass mycket de tror på metoden. Det räcker alltså inte med forskning som visar att en viss terapi är bättre än ingen behandling alls, då denna effekt helt skulle kunna bero på andra faktorer än metoden.

Den andra viktiga aspekten är vilka komponenter i en viss behandlingsmetod som står för den positiva effekten hos klienten. Bland utövare av kognitiv beteendeterapi (KBT) debatteras det till exempel om hur viktiga de kognitiva inslagen i terapin är jämfört med de beteendeterapeutiska. Å ena sidan finns det forskning på beteendeinriktad behandling av depression som ifrågasätter behovet av kognitiva interventioner, medan annan forskning tyder på att kognitiva tekniker kan ha större effekt vid behandling av ångest än man tidigare trott. För att undersöka detta är det viktigt med forskning där man försöker särskilja effekten av de olika komponenterna. Sådan forskning kan leda till att man kan optimera behandlingar genom att lägga större fokus på de viktigaste komponenterna.

Den tredje viktiga aspekt som Lars-Gunnar tar upp är genom vilka mekanismer förändringen hos patienten sker. Detta kan man undersöka bland annat genom att se om terapin leder till neurologiska förändringar i hjärnan eller förändringar på kognitiv nivå, till exempel genom förbättrad förmåga till metakognition, uppmärksamhet eller självreglering. Detta kan leda till förbättringar av terapimetoder genom att man kan skapa tekniker som riktar sig direkt mot dessa mekanismer och det kan också vara ett sätt att undersöka om teorierna bakom metoden stämmer.

Den fjärde och sista aspekten menar Lars-Gunnar är frågan om de begrepp vi använder oss av när vi talar om terapi. Vad är egentligen terapeutisk “teknik” och är tekniken helt skild från relationen? Lars-Gunnar föreslår att man delar in tekniker i två olika kategorier: relationella tekniker och självhjälpstekniker. De relationella teknikerna betecknar de som terapeuten använder i terapirummet med klienten, till exempel empatiskt lyssnande, validering och sokratisk frågeteknik. Självhjälpsteknikerna syftar till de som terapeuten lär ut till klienten, till exempel exponering, problemlösning och tillämpad avslappning. Denna uppdelning gör det förhoppningsvis lättare att undersöka vilka tekniker som är viktigast för olika patienter och diagnoser. De goda resultat med internetterapi som redovisats i flera studier tyder till exempel på att man i många fall kan komma långt med självhjälps-tekniker, medan dialektisk beteendeterapi för diagnosen borderline personlighetsstörning betonar vikten av relationella tekniker.

Lars-Gunnar avslutar med att konstatera att psykoterapiforskningen gjort stora framsteg de senaste årtiondena och att det nu finns mycket forskning som visar att psykoterapi hjälper för en mängd olika diagnoser. Detta är dock bara ett första steg enligt Lars-Gunnar som anser att det nu är viktigt att man i högre grad fokuserar på processer, principer och mekanismer, för att kunna förbättra och optimera behandlingsmetoderna.

Personligen tycker jag att det framför allt är hur den första punkten som är den viktigast. Hur ska vi nyansera evidensbegreppet till att även ta hänsyn till ”generella faktorer” samt s.k. effectiveness-studier. Vi får se om Socialstyrelsen förmår att inkludera dessa perspektiv när de tar hänsyn till alla remissvar om deras riktlinjer mot ångest och depression.

Patientföreningarna ger sig in i debatten om depression & ångest

SvD kör verkligen en psykologiskt drive just nu. Kul! I debatten om nya riktlinjer kring ångest och depression som Socialstyrelsen tagit fram känner sig anhörig- och patientföreningarna sig bortglömda. Men all rätt. Så här skriver de på SvD Brännpunkt idag:

I debatten ställs psykodynamiker, kbt:are och kliniker mot varandra medan patienter och anhöriga reduceras till bifigurer. Det är en roll vi inte accepterar, skriver representanter för sju patientorganisationer och ger sitt stöd till Socialstyrelsens ­förslag om nya riktlinjer för behandling av ­depression.

I förslaget till nationella riktlinjer för behandling av depression och ångesttillstånd som Socialstyrelsen publicerade i mars föreslås att lindrig och måttlig depression i första hand ska behandlas med kognitiv beteendeterapi, kbt, och i andra hand med läkemedel av SSRI-typ. Förslaget har väckt diskussion inom professionen. Nu är det dags för oss som är berörda att höja vår röst. Sedan Socialstyrelsen lade förslaget till nya riktlinjer har diskussionens vågor gått höga. Psykodynamiker har slagits mot kbt:are. De har i sin tur attackerats av kliniker som vill fortsätta ha läkemedelsbehandling som första alternativ. Patienterna och deras anhöriga har reducerats till bifigurer som bara har att vänta och se vad de stora elefanterna kommer fram till i sitt inbördeskrig. Detta är en roll som vi självfallet inte accepterar.

Verkligen sant. I slutet av debattartikeln konstateras:

Om Socialstyrelsens förslag genomförs, leder det till att ett ensidigt vårdutbud ersätts med ett mer varierat vårdutbud, anpassat efter den enskilde individens behov. För de patienter som inte kan erhålla eller tillgodo göra sig kbt bör riktlinjerna ge dessa personer möjlighet att välja annan terapiform, exempelvis psykodynamisk terapi.

Förvisso. Fast det blir väl ännu bättre variation på vårdutbudet om även andra terapiformer (som dessutom evidensmässigt visat sig fungera nog så bra som KBT) kan erbjudas direkt och inte bara som andrahandsval. Företrädarna för föreningarna tycks tro att det ena alltid måste stå före det andra. Så behöver det naturligtvis inte vara. För ökad valfrihet och pluralism.

Andra som bloggar om detta är t.ex. Kent Persson (M).

journalisten Anders Haag testar KBT-behandling på Internet

internetterapi620_520205b

SvD:s artikelserie om ”piller eller prat” fortsätter och idag (del 3) beskriver journalisten Anders Haag när han genomgår  internetbehandling mot depression. Det är ett tioveckors program som pågick under sommaren och hösten och som skedde på enheten för Internetpsykiatri på Karo­linska universitetssjukhuset i Huddinge. Kul grepp som ger en bra bild av vad psykologiska behandlingar och terapi faktiskt innebär konkret (läs: mycket hårt arbete).

För transparensens skull kan jag meddela att Anders Haag gav ut en personligt hållen bok ”Att vinna en tro och förlora sig själv” (Natur & Kultur) om sina erfarenheter från sektvärlden tidigare i våras.

Läs även mitt tidigare inlägg om Del 2 i artikelserien som handlar om Socialstyrelsens riktlinjer och KBT-hypen.

Artikelserie om Socialstyrelsens riktlinjer och KBT-hypen

SvD Idagsidan inleder en artikelserie om de nya riktlinjerna för behandling av ångest och depression som Socialstyrelsen utarbetat och som är så omdiskuterade. I den andra artikeln intervjuas Anna Maria Carlsson, enhetschef på psykiatrimottagningen Kronan i Sundbyberg samt psykologerna Bo Digné och Örjan Nilsson på mottagningen. Kronan verkar vara en nyanserad mottagning med ett brett perspektiv. Örjan Nilsson kommenterar synen på KBT-terapi som en del har:

Ibland talas det om kbt som att man ska få redskap, ungefär som när man snickrar hemma och får en ny hammare, säger ­Örjan Nilsson som själv har sin grundläggande psykoterapi­utbildning i kbt.

– Vissa behandlingar mytologiseras. ”Bara jag får kbt blir allting bra”, verkar en del tänka. Då förväntar man sig inte att arbeta i kbt utan att man ska få kbt, säger Anna Maria Carlsson. Terapi handlar om blod, svett och tårar – man måste utmana sig själv på det ena eller andra sättet, understryker Örjan Nilsson. Det handlar om att våga ­berätta saker man aldrig berättat tidigare, att våga känna saker, att våga vara i situationer där man aldrig varit tidigare.

Det här är en viktig fråga. På samma sätt som folk pratar om att ”få kbt-terapi” är det många som pratar om att ”få personlig utveckling”, särskilt i måbra-sammanhang. Psykologerna på Kronan ger också uttryck för en befogad oro om likriktningen inom psykiatrin:

Alla tre psykologerna är oroliga för den likriktning som kommit med nya riktlinjer och vårdprogram.

– Förr valde man psykodynamisk terapi för alla, i dag ska vi välja kbt för alla. Strängt taget kan man inte säga att diagnosen är en så bra utgångspunkt för val av terapi. Patientens personlighet och relaterande förmåga är en bättre utgångspunkt för val av terapi. Vad förväntar sig personen av terapin? Vad söker man? Är man en person som gärna tar råd och vägledning, då söker man sig kanske gärna till kbt, säger Anna Maria Carlsson.

Örjan Nilsson ser en annan fara:

– I psykiatrin är utvecklingen nu den att det finns mottagningar som bara har kbt-inriktning, ibland bara ett perspektiv inom kbt dessutom.

Jag kunde inte uttryckt det bättre själv.

Del 1 i artikelserien handlar om Annelis psykiska problem.

Själens mörker, från olika perspektiv

Måndag 14 september, Kl 18 hålls ett intressant samtal om ”Själens mörker” på ABF-huset i Stockholm. Det handlar om depression, nedstämdhet, melankoli och psykiskt mående eller vad man nu vill kalla det. Det är ett samtal mellan författarna Karin Johannisson, Ann Heberlein och Ingrid Carlberg. Samtalet leds av förläggaren Svante Weyler. Johannisson skrev i våras boken Melankoliska rum om synen på depression i historien. Heberlein skrev om sin bipolära tillvaro i en mycket bra och uppmärksammad bok, samt journalisten Carlberg skildrade spelet bakom läkemedelsbolagen satsning på antidepressiva preparat i boken Pillret. Heberleins bok har jag läst och blev mycket tagen av. I januari skrev jag ett kritiskt inlägg om publiceringen av boken. Eller snarare att utgivningen kom så tätt inpå de händelser Heberlein beskrev. En kritik som visade sig hålla väldigt väl för de som hörde hennes sommarprogram.