I senaste numret av Modern Psykologi (nr 1/2010) skriver jag en lång artikel om evidensdiskussionen där jag försöker beskriva och redogöra varför debatten är så hätsk och polariserad. Här följer hela artikeln i sin helhet. Först kommer en faktaruta som utgjorde bakgrund till artikeln.
***
FAKTARUTA
En rad politiska beslut har skapat en febrig stämning i psykiatrins och psykoterapins Sverige. Det hela tog fart på allvar 2007 när sju psykoterapeututbildningar fick sin examensrätt indragen av Högskoleverket. Sex av dem var fristående psykodynamiska läroinstitut. 2008 beslutade Karolinska Institutet att lägga sin psykodynamiska terapiutbildning på is för att den inte ansågs ha någon relevans. Samma år beslutades dessutom att Psykoterapiinstitutet i Stockholm skulle läggas ner. Det var ett traditionellt psykodynamiskt fäste som sysslat med forskning och utbildning i decennier och som drevs gemensamt av Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet, KI. Vissa menade att ledningen på KI, med den välkände debattören och professorn vid institutionen för klinisk neurovetenskap Martin Ingvar i spetsen, kuppat igenom detta för att de ogillar psykodynamisk terapi.
Då fördes diskussionen fortfarande mest internt bland yrkesfolk, men under 2009 blev konflikten offentlig på dagstidningarnas debattsidor. I mars presenterade Socialstyrelsen sina preliminära nationella riktlinjer för behandling av ångest och depression. När Socialstyrelsen kom fram till att psykologisk behandling i form av kognitiv behandlingsterapi, KBT, var att föredra framför läkemedel blev många medicinskt inriktade psykiatriker irriterade. Även psykodynamiskt inriktade psykologer och psykoterapeuter protesterade när deras behandlingsmetoder diskvalificerades. När SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, dessutom satsade 1,5 miljarder till rehabiliteringsinsatser med KBT mot långtidssjukskrivning under 2009 och 2010 förstärktes intrycket av att psykodynamisk terapi och medicinering hamnat i skymundan. Politiker och myndigheter tycktes tävla ikapp om att omfamna KBT som metod.
***
DÄRFÖR BRÅKAR ALLA OM KBT
Det är sensommar 2009 och solen lyser över Brunnsvikens glittrande vatten. Jag värmer lite mat i källaren i gamla Skogsvårdshögskolans byggnad som nu rymmer psykologiska institutionen på Stockholms universitet. Jag suckar över att rummet är trångt och jag inser varför jag så sällan tar med mig mat hit. Det är första veckan på mitt fjärde år på psykologprogrammet och jag har just valt terapiinriktning. I tre terminer ska jag fördjupa mig i psykodynamisk terapi, PDT. Vid bordet hamnar jag bredvid några kurskamrater som har valt den andra inriktningen, kognitiv beteendeterapi, KBT. Jag har knappt hunnit slå mig ner innan en av dem frågar mig:
– Men vad är det egentligen ni gör i PDT? Vad är det för metod?
Först blir jag ställd. Jag får lust att säga att vi ju alla har läst lika mycket om metoderna, eftersom hela klassen just har haft gemensamma introduktionskurser i både PDT och KBT. Men jag säger inte det. Jag börjar i stället pedagogiskt förklara. Tänker att det är nu det verkligen börjar. Nu är det upp till bevis. Det är nu min önskan att komma bortom skolbildningarnas skyttegravar måste börja praktiseras.
Inom gruppsykologin är det välkänt att ett bra sätt att skapa motsättningar är att dela upp människor i olika grupper. År 1954 gjordes en känd socialpsykologisk studie, Robbers Cave-experimentet där elvaåriga pojkar delades in i två grupper för ett sommarläger. Man valde medvetet 22 pojkar som hade likvärdiga socioekonomiska förutsättningar. Forskarna hade trott att de aktivt skulle behöva skapa en fientlig stämning men det behövde de aldrig. Det skötte pojkarna själva. Snart hade det utvecklats en fientlig kultur mellan Skallerormar och Örnar. Det här experimentet och många därefter har visat hur lätt det är att skapa motsättningar mellan grupper.
Det finns likheter mellan det här experimentet och det vi psykologstudenter är med om. Redan på utbildningarna socialiseras studenterna in i olika tankekollektiv. I min terminsgrupp är vi tolv som valde PDT och 20 som valde KBT. Vi var flera som ogillade att göra detta val. Några försökte till och med läsa både och men motarbetades av några på institutionen. Trots att flera utbildningsorter har gått ifrån terapivalet sedan ett par år tillbaka just för att det skapade en onödig polarisering, verkar det synsättet inte slagit igenom i Stockholm. I stället vittnar många studenter om en polarisering under utbildningen. De flesta ansluter sig till en av grupperna som har tydliga egna värderingar, företrädare, normer och kultur. Skallerormar eller Örnar.
Hur hamnade vi här?
När jag börjar gräva i bakgrunden till polariseringen mellan KBT och PDT, dröjer det inte länge innan jag landar i striden om evidensen. Med evidens menas att det finns vetenskapliga belägg för en viss typ av behandling eller åtgärd. Sjukvården har länge brottats med ett problem där behandlingar som inte har något stöd i vetenskaplig forskning används. Men på 1990-talet slog begreppet evidens igenom i sjukvården. När läkemedel eller behandlingsmetoder har visat sig ha god effekt i två olika forskningsstudier har de ansetts vara evidensbaserade.
Man kan lätt tro av dagens mediediskussion att den avgörande evidensstriden står mellan KBT och PDT. Men så enkelt är det inte. För börjar man syna motsättningarna så växer det fram en märklig mix av olika inriktningar, yrkesgrupper, vetenskapsteoretiska utgångspunkter och skiftande kulturer. Det handlar om naturvetenskap mot humanistiska ämnen. Läkarvetenskapen och psykiatrikerna mot psykologin och psykologerna. Psykiatrin och kliniskt verksamma behandlare som jobbar i vården mot experimentellt inriktade forskare. Individperspektivet inom psykologin står också i konflikt med familje- och samhällsperspektiv. Mediciner i motsats till terapi och psykologisk behandling. En del av de här konflikterna är överspelade medan andra fortfarande är viktiga.
Psykologin är en ung vetenskap. Ända sedan Freuds tid har det funnits en motsättning mellan den kliniska psykologin, det vill säga terapi och behandling, och den experimentella psykologin, som hade sitt fäste på universiteten. I takt med att välfärdsstaterna växte fram i Europa efter andra världskriget kom psykologerna och psykoterapeuterna som yrkesgrupp att expandera. Nya utbildningar och discipliner etablerades. När samhällets behov av psykologer och psykoterapeuter ökade växte det praktiska perspektivet som framför allt verksamma psykodynamiska terapeuter stod för. Deras ökade inflytande ogillades av experimentalpsykologin och sedan dess har det funnits en pågående motsättning på universiteten som handlat om olika syn på människan och psykiska problem. Motsättningarna har alltid funnits men styrkeförhållandena har skiftat. Det som i dag ter sig som en strid om evidens och vetenskaplighet handlade då om andra saker, men många företrädare och skyttegravar är kvar sedan dess.
I spåren efter 1968 blev det tydligt i samhället att det moderna projektet hade stött på problem. Detta fick stor inverkan på psykologin och psykiatrin. Sociala förklaringsmodeller premierades. Begrepp som miljöterapi och socialpsykiatri blev honnörsord. De psykoanalytiska och psykodynamiska perspektiven fick plötsligt större plats inom psykiatrin. Behandlingshem med olika sociala ansatser poppade upp som svampar i jorden över hela landet.
År 1974 startades Nackaprojektet som det första försöket att skapa öppna psykiatriska mottagningar i nära avslutning till där människor bor, i motsats till stora isolerade psykiatriska vårdinrättningar. Det kallades för sektorisering för att varje upptagningsområde inte skulle vara större än 30 000 personer, men biologiskt inriktade psykiatriker lär snarare ha kopplat sektorisering till ordet ”sekt” eftersom processen drevs på så fanatiskt av vissa inblandade. Nackaprojektet spred sig och under 1980-talet byggdes det ut socialpsykiatriska avdelningar i mindre sektorer över hela Sverige. Men i takt med att välfärdssatsningarna avtog i början av 1990-talet förändrades tongångarna. När psykiatrireformen kom 1995 och många fler patienter hamnade i öppenpsykiatrin eller fick klara sig själv hade idéerna från 1970-talet tynat bort.
Motoffensiven mot det psykodynamiska inflytandet i psykiatrin kom under slutet av 1970-talet när det hade skett en maktförskjutning bland de amerikanska psykiatrikerna. I 1980 års upplaga av Diagnostic and statisticmanual of mental disorders (DSM), som är en katalog över olika psykiatriska symtom, hade det psykoanalytiska inflytandet nu rensats ut av mer biologistiska psykiatriker vilket ledde till stora interna konflikter. Från början var DSM-manualen inte så känd i Sverige men med effektiv marknadsföring och en svensk översättning har manualen i dag blivit den dominerande referensramen vid diagnostisering av psykisk ohälsa och sjukdom.
Ännu ett steg bort från psykodynamiska behandlingsmetoder togs i slutet av 1980-talet då läkaren Archibald Cochrane uppmanade sjukvården att bli mer vetenskapligt inriktad. Efter hans död skapades 1993 Cochrane collaboration som satte igång med att systematiskt utvärdera forskning inom sjukvården, för att på så sätt rekommendera vissa mediciner och behandlingar. Det var också då som tanken om evidensbaserad medicin lanserades. I Nationalencyklopedin från 1990 finns inte ens begreppet med.
Cochrane collaboration blev ett enormt framgångsrikt projekt och spred sig som en löpeld över världen. Nya grupper och specialavdelningar tillkom snabbt. Från början var projektet främst riktat mot läkemedel och medicinsk behandling. Cochrane collaboration skapade en evidensgraderingsskala för hur man skulle bedöma olika läkemedel och studier. Det medicinskt inriktade initiativet ansåg att det är så kallade RCT-studier som har den tyngsta evidensen. RTC, eller Randomised Controlled Studies, är en forskningsmetod där man slumpar ett avgränsat urval av patienter till två olika grupper, vanligtvis en grupp som får behandling och en annan grupp som får stå på väntelista. Genom att efterlikna laboratoriemiljön i så stor utsträckning som möjligt försöker man att konstanthålla alla faktorer som skulle kunna påverka behandlingen.
Just detta gör, enligt psykodyanmiska bedömare, att det med hjälp av RCT kan vara svårt att göra generaliseringar för den vanliga vården och psykiatrin. För att skapa tydliga grupper för RTC-studier krävs nämligen att man gör ett noggrant patienturval där man oftast bara inkluderar dem som har en enda tydlig diagnos. I verkligheten har många patienter flera diagnoser och problem samtidigt. Det är i själva verket ganska sällsynt i psykiatrin med renodlade avgränsade diagnoser hos patienterna.
1996 publicerade en av initiativtagarna till Cochrane collaboration, David Sackett, en inflytelserik artikel i British medical journal där han beskrev målet med evidensbaserad sjukvård. Sackett ville sprida vetenskapliga upptäckter till hela vårdapparaten för att minska felbehandlingar och ineffektivitet. I artikeln varnar han särskilt för att missbruka evidensbegreppet och han såg en risk att sjukvårdsbyråkrater och politiker skulle komma att använda evidensbegreppet för andra syften. Målet var inte att spara pengar eller likrikta vården utan att förbättra vården för patienternas skull.
Cochrane Collaboration skulle snart utvidga sitt studieområde till andra domäner. Nya kommittéer och grupper bildades under 1990-talet kring schizofreni, demens, ångest, depressioner och utvecklingspsykologi. Här är andra vetenskapsideal och forskningsansatser flitigt använda, men RCT-metoden kom att värderas högst av Cochrane som i dag har 3 500 rapporter i sin databas.
År 2000 bildades dessutom systerorganisationen Campbell Collaboration som samlade socialt och behavioristiskt inriktade forskare med målsättningen att använda sig av Cochranes principer för utvärdering även för socialhjälp, missbruk och kriminalvård. En likartad utveckling har skett i Sverige där man 1992 instiftade SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Under 2000-talet har RTC-synen på evidens fått allt starkare gehör inom psykiatrin och inom delar av den allt populärare kognitiva beteendeterapin.
Det var när SBU lade fram sin översikt över ångest och depression 2004 och 2005 som den debatt som vi ser konsekvenserna av i dag bröt ut på allvar i psykologkretsar. SBU:s granskningsgrupp bestod nästan uteslutande av läkare som förordade mediciner eller KBT för behandling av ångest och depression. Det retade upp majoriteten av psykolog- och psykoterapeutkåren vars psykodynamiska behandlingsmetoder inte ansågs ha någon evidens. Sedan dess har det kommit många större studier av psykodynamiska behandlingar som genomförts enligt RCT-modellen och som visat lika starkt stöd som för KBT. 2008 kom det till exempel en studie som visade att för människor med personlighetsstörningar gav PDT bättre resultat än KBT. Därför förvånade det många psykodynamiskt inriktade terapeuter att Socialstyrelsen på våren 2009 i sina preliminära riktlinjer för hur primärvården ska behandla ångest och depression kom fram till att KBT är överlägset bäst, bättre än både PDT och antidepressiv medicin.
Bakgrunden är att undersökningar visat att KBT gav lika bra resultat som medicinering men inte utan att ge några biverkningar. Den bedömningen upprörde både biologistiska psykiatriker och psykodynamiskt inriktade psykologer och psykoterapeuter som ifrågasatte Socialstyrelsen rekommendationer. Psykodynamikerna var dessutom sura för att ingen med tydlig PDT-bakgrund fanns i bedömargruppen.
Jurgen Reeder, docent, psykolog och psykoanalytiker, som i dagarna utkommer med boken Det tystade samtalet (Norstedts) om den här konflikten, säger att han ser den som en politisering av psykiatrin och psykologin. – Tanken med att införa evidens var att utvärderingen av behandlingarna skulle vila på tre ben, där forskningen var det första, terapeutens bedömning och erfarenhet nummer två och slutligen patientens önskemål om behandlingens utformning det tredje. I praktiken håller man med dagens evidensfokus på att köra över både terapeuterna och patienterna. Medicinarna låtsas som att vetenskaplig evidens är rena fakta och man vill inte diskutera att det handlar om värderingar och ställningstaganden.
Att evidenskriterier och vetenskaplighet inte är huggna i sten ser man om man lyfter blicken till andra sidan Atlanten. APA, American psychologist association, antog 1995 evidensbegreppet i sina stadgar. Efter tio års livliga diskussioner enades organisationen 2005 om en vidgad syn på evidens. APA inkluderade då även så kallad evidensbaserad praktik eller beprövad erfarenhet, alltså att långvarig yrkeserfarenhet ska få en större roll i bedömningen av evidensläget. Norska psykologförbundet följde efter APA och ställde sig bakom detta dokument samma år, men i Sverige har det tagit tid.
– I Sverige är oenigheten i psykologkåren stor och det har gjort att vi inte har antagit något liknande dokument. Men i dag finns ett färdigt förslag som förhoppningsvis kommer att gå igenom på kongressen i april 2010, säger svenska Psykologförbundets ordförande Lars Ahlin, som hävdar att förbundsstyrelsen i praktiken sedan flera år faktiskt förespråkar ett vidgat begrepp som ”evidensbaserad praktik”.
– Men oenigheten bland psykologer har gjort att förbundet inte kunnat agera särskilt kraftfullt, säger han.
Även om Psykologförbundet är på väg att tänka om kring evidensen verkar APA:s syn främmande för SBU. Så här skriver SBU:s informationschef, läkaren Ragnar Levi, i sin lärobok Vettigare Vård från 2009: ”Det olyckliga med begreppet ’beprövad erfarenhet’ är att det saknar en bra definition. Alla tycks lägga olika innebörd i uttrycket och det blir oklart vad man egentligen menar.”
I Psykologförbundets Psykologtidningen har man kunnat följa motsättningarna mellan grupperna. I ena ringhörnan bakåtsträvande psykodynamiskt inriktade psykologer som fnyst åt evidensbegreppet och motsatt sig att man överhuvudtaget ska bedriva psykoterapiforskning. I den andra dogmatiska KBT-förespråkare som menat att evidens är detsamma som RCT-studier, punkt slut.
– Det är synd att fokuseringen på RCT-studier har gjort att frågeställningar och processer som är svåra att visa experimentellt utesluts. Till exempel tonas relationen mellan patient och terapeut ner, liksom specifika skillnader hos patienter och terapeuter. Studier, där man undersöker en patientgrupp i verkliga terapisituationer, har visat att dessa skillnader spelar större roll än vilken terapimetod man tillämpar. Men det har man inte tagit särskilt stor hänsyn till säger, Rolf Sandell, professor emeritus i psykologi.
Men debatten om evidens håller kanske på att ändras. KBT-psykologerna, en underförening inom Psykologförbundet, och KBT-professorn Lars-Göran Öst vid Stockholms universitet, har kritiserat SKL:s 1,5 miljardsatsning på rehabiliteringsinsatser för att det saknas just evidens för många av de åtgärder som föreslås. Ett annat problem som påpekas är att många vårdcentraler endast erbjuder fem sessioner för psykologisk behandling, trots att det genomsnittliga antalet terapisessioner med KBT för att få bukt med ångest och depression är 17,7.
På Socialstyrelsen tycks man ta de hätska tonfallen med ro. Biträdande chefen för riktlinjerna, Kristina Eklund, verkade i en artikel i Svenska Dagbladet den 6 oktober förvånad över debatten. Där betonar hon att riktlinjerna först och främst är rekommendationer, men att de har uppfattats som styrande dokument av både förespråkare och kritiker. Gunilla Nyrén, projektledaren på Socialstyrelsen säger till Svenska Dagbladet att hon tror ”att uppståndelsen beror på att gamla stridslinjer inom psykiatrin har kommit till ytan igen”. När hon och hennes kolleger har tagit hänsyn till alla remissvar kommer de slutgiltiga riktlinjerna att presenteras i mars 2010.