För två år sedan kom Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest, där kognitiv beteendeterapi, KBT, rekommenderas i första hand. Riktlinjerna sades vara rekommendationer men de har tolkats som ett slags facit för vilken typ av vård som ska bedrivas. Psykodynamisk terapi fick ett klart lägre evidensgrad när det gällde ångest men depression var betyget bara något lägre än KBT. Mycket av Socialstyrelsens underlag för de Nationella Riktlinjerna byggde på SBU (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering) som kom med sin rapport 2005. Från psykodynamiskt håll kom mycket kritik mot att såväl SBU som Socialstyrelsen hade få sakkunniga med gedigna kunskaper om psykodynamisk terapi. Bland psykologer muttrades det dessutom att få i dessa expertråd var psykologer och att andra yrkesgrupper avgjorde vilka psykologiska behandlingsmetoder som ansågs ha evidens.
SBU:s och Socialstyrelsens rekommendationer föranledde regeringen och SKL att satsa flera miljarder på KBT bland annat för att få tillbaka människor i jobb och bort från sjukskrivningar. Den så kallade Rehabiliteringsgarantin. Ironiskt något som det saknades evidens för att just KBT faktiskt hjälper mot. Något som KBT-nestorn och professorn Lars-Göran Öst påtalade. Denna satsning har vid flera utvärderingar nu visat sig inte ha fått färre sjukskrivna. Trots det fortsätter Regeringen och Socialminister Ulf Kristersson att ge ytterligare en halv miljard till KBT under 2012. Nåväl.
I söndags sände P1:s Kaliber en granskning av hur landstingen har fördelat om resurser i psykiatrin. I en intervju i programmet med Mårten Gerle, sakkunnig för psykiatrifrågor på Socialstyrelsen för psykiatri säger plötsligt Gerle något nytt. Nu har man plötsligt ändrat sin syn på psykodynamisk terapi:
– Vi håller på och reviderar riktlinjerna nu, det böljar lite fram och tillbaka. Det finns alltså stora internationella studier som ändå säger att skillnaden är hårfin.
Socialstyrelsen tycker inte längre att det finns någon skillnad mellan KBT och psykodynamisk terapi när det gäller behandlingseffekterna vid depression.
Det som både regeringen och landstingen upprepat som ett mantra i flera år och som man tagit som en intäkt för att göra om stora delar av psykiatrin, vill Socialstyrelsen inte längre stå för.
– Jag vet inte hur man har tolkat det men vi säger alltså att vid depressionstillstånd så duger dom har metoderna lika.
Men ni skriver i era riktlinjer att samtidigt som ska implementera det som fungerar så ska man mönstra ut det som inte fungerar. Vår granskning visar att väldigt många landsting har tolkat dom här väldigt bokstavligt, det som är högt prioriterat det ska vi använda och det andra ska vi mönstra ut. Det här berör ju väldigt många människor. Skulle ni inte kunna gå ut och säga att såhär var det inte tänkt?
– Det här visar på ett problem med de här nationella riktlinjerna. Om det är så att landstinget tycker sig ha råd att helt utmönstra individer som har en långvarig, bred kompetens så känns det ju väldigt fel, det måste kunna hanteras på något annat sätt.
– Om det är så att man tycker sig ha råd att helt utmönstra erfarna terapeuter med en bred kompetens, så känns det ju väldigt fel. Det måste gå att lösa på något annat sätt, säger Mårten Gerle.
Alla utom ett fåtal landsting säger att man har gjort stora satsningar på KBT, flera beskriver hur det skett ett skifte från psykodynamisk terapi till KBT. Kaliber beskriver hur det skett en utmönstring av terapeuter som inte erbjuder KBT.
Gerles uttalade tolkades av många som att psykodynamisk terapi var påväg in i värmen igen när det gäller depressionbehandling. Den ensidiga fokuseringen på KBT som metod tycktes vara påväg att ändras. I sig inget konstigt eftersom de senaste åren sätt många nya studier som visat att psykodynamisk terapi är effektivt mot depression.
Så idag två dagar efter Gerles uttalande dementerar Socialstyrelsen detta. Avdelningschefen Anders Tegnell säger att det inte skett några ändringar av de nationella riktlinjerna för depression. Saxat från pressmeddelandet:
Socialstyrelsen har inte ändrat sina rekommendationer i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, men myndigheten har heller inte skickat signaler om att landstingen bör upphöra med psykodynamisk terapi.
– Både denna metod och kognitiv beteendeterapi, KBT, bör finnas tillgänglig för patienterna, liksom behandling med läkemedel, säger Anders Tegnell, avdelningschef på Socialstyrelsen.
Med anledning av den gångna helgens medieuppgifter vill Socialstyrelsen göra tydligt att det inte pågår någon revidering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer från 2010. Socialstyrelsen kommer att publicera en nationell utvärdering av vården för depression och ångest till hösten. I den kommer myndigheten bland annat att presentera en kartläggning av vilka kompetenser och metoder som erbjuds i landet.
– I riktlinjerna har KBT fått något högre prioritet än psykodynamisk korttidsterapi. Detta betyder inte att man bör utesluta behandling med psykodynamisk terapi. Dessa avgöranden måste ske på individnivå, i samråd mellan patient och behandlande läkare, säger Anders Tegnell…
Vid medelsvår depression bör hälso- och sjukvården erbjuda:
- psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (2)
- läkemedelsbehandling med antidepressiv medicin (2)
- psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (3).
– Socialstyrelsen bevakar kontinuerligt vilka nya studier som kommer inom respektive riktlinjeområde. Om det kommer studier som påverkar rekommendationerna kommer Socialstyrelsen att ändra dem, säger Mårten Gerle som är Socialstyrelsens sakkunnige inom psykiatriområdet.
Snurrigt? Ja, det är inte lätt att förstå vad man egentligen menar och hur man avser att uppdatera sina Nationella Riktlinjer. Socialstyrelsens auktoritet på området som sedan länge varit ifrågasatt lär inte stiga efter detta. Senast idag föreslår en utredning att myndigheten ska läggas ned.
Det verkligt allvarliga är att Tegnell och Gerle som båda investerat så mycket kraft på att föra ut och betona de Nationella Riktlinjerna, inte tycks förstå vilken typ av myndighet man representerar. Att deras ord tas på allvar och att landsting, politiker och behandlare lyssnar på vad man säger. Att man anser att landstinget varit för ensidiga i sin tolkning av att möstra ut psykodynamisk terapi måste väl rimligen bero på att just Socialstyrelsen förespråkat just denna inriktning? Det är inte seriöst av Socialstyrelsen att skylla ifrån sig om folk misstolkar deras rekommendationer. Dessutom är det idag omöjligt att förstå vilken linje som egentligen Socialstyrelsen står för när det gäller depressionsbehandling. Tragiskt. För det är trotsa allt människor som mår dåligt som kommer ikläm.
