Här kommer psykoanalytikern Christer Sjödins tankar kring filmen ”Ett rum i våra hjärtan”. En del kom fram i samtalet med publiken på Psykologer tittar på film, en del är nytt. Så alla ni som inte hade möjlighet att komma får här en chans att känna att de var där.

Nanni Moretti har gjort en film om en psykoanalytiker bland annat baserad på en uppsats av den italienske analytikern Paolo Migone. I filmen får vi möta psykoanalytikern Giovanni, hans hustru Paola och deras två barn Andreas och Irene. De lever ett gott och lyckligt familjeliv i en liten norditaliensk stad. Giovanni har sin mottagning hemma i våningen där de bor. I filmen varvas bilder från hans arbetsrum med bilder från familjens vardagsliv. Två telefonsamtal förändrar det lugna familjelivet. I det första kallas Giovanni till sonens skola. Andreas är anklagad för att ha stulit en fossil. Giovanni kan inte tänka sig att hans son är skyldig och sonen har svårt att tala med sin far om sin skuld. Det säger han till mamma Paola, när han bekänner att det är han som tagit fossilen.

I ett annat telefonsamtal ber Oscar – en av Giovannis patienter – att han skall komma hem till honom fast det är söndag. Oscar har ångest och behöver träffa Giovanni, som till min förvåning prioriterar sin patient framför sin familj. I min värld är det ett ”rambrott.” Medan Giovanni är borta fördriver resten av familjen sin söndag på olika sätt. Paola driver runt på en marknad. Irene åker vespa och det ser farligt ut. Andreas dyker med några vänner. Han fastnar i en grotta och drunknar. Familjen hamnar i en kris.

Giovannis familj slits sönder av sorg. I Morettis film skildras chocken vid beskedet om sonens död, det relativa lugn som präglar familjen medan den är sysselsatt med begravningen och alla de praktiska bekymren som hör till den. Därpå följer en plågsam period där familjemedlemmarna var för sig, och var och en på sitt sätt, plågas av och lever ut starka känslor. Giovanni tyngs av skuldkänslor som förstör hans förmåga att utöva sitt yrke. Paola drar sig undan maken och äktenskapet ser ut att spricka. Irene drabbas av vredesutbrott på basketplanen med följd att hon stängs av.

Med hjälp av ett brev från Arianne, en flicka som förälskat sig I Andrea, kan familjen arbeta sig igenom sin sorg när de kör Arienne och hennes pojkvän till gränsen mot Frankrike. Som åskådare anar vi en nyorientering , när vi ser Arienne och hennes pojkvän resa iväg från Italien. Det är soluppgång och en ny dag randas. En dag som kanske gör det möjligt för familjen att hålla samman och gå vidare.

Psykoterapeuten och psykoanalytikern Giovanni

Det är inte sorgen och sorgeprocessen som är i fokus i detta sammanhang. I stället vill jag fokusera på Giovannis psykoterapeutiska arbete och de frågor som väcks när Giovannis går sönder som yrkesman. Han har problem med skuldkänslor: Det anade vi när Andreas drog sig för att tala med sin far om den stulna fossilen. Skuldkänslor förknippade med rambrottet förstör Giovannis härbärgerande förmåga och därmed hans möjlighet att verka som analytiker och terapeut.

Varför blir det så? Naturligtvis kan vi inte ge några säkra svar. Så är det terapeutiska arbetet till sin natur, men de korta vinjetter från Giovannis arbete med sju patienter ger oss ändå möjlighet att tänka vidare utifrån den psykoterapeutiska ramen och neutralitet som ett utryck för den psykoterapeutiska hållningen.

Den psykoterapeutiska ramen

Den psykoanalytiska ramen är i grunden den överenskommelse som analytiker och analysand träffar beträffande förutsättningarna för behandlingen, dvs. plats, tider och pengar. Den psykoterapeutiska behandlingen bygger ju till stor del just på regelbundenhet, öppenhet och pålitlighet. Med det senare menar jag att det som sägs förblir konfidentiellt och inte förs vidare. Sedan finns det en yttre ram som har att göra med förhållandet till det omgivande samhället med dess lagar och förordningar. Den yttre ramen blir särskilt påtaglig i de fall behandlingen betalas av tredje part, exempelvis av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården I Sverige.

Viktigast av allt är ändå den inre ramen. Med det menar jag det sätt som terapeuten lyssnar med fritt flytande uppmärksamhet, tar till sig det som patienten förmedlar inte bara i ord och känslor utan också de osmälta intryck som patienten inte förmått göra psykiska, men som ändå förmedlas och tar plats i analytikern. Det senare kan vara frusna trauman, psykotiska intryck eller psykotiska delar av personligheten. Sättet att lyssna och förmågan att omvandla allt dettas till begripliga och livgivande interventioner är den terapeutiska konstarten.

Betydelsen av ramen kan inte betonas nog, särskilt med tanke på att mötet mellan terapeut och patient äger rum i ett slutet rum utan insyn och det ställer i sin tur stora krav på analytikerns etiska förhållningssätt och hans eller hennes sätt att handskas med sina patienter.

När väl ramen är upprättad och analytikern förmår att förvalta den inträder det förunderliga i den psykoterapeutiska processen nämligen en rörelse mot integration och utvidgandet av upplevelsevärldens gränser. Mot detta står en annan tendens som strävar mot status quo och ett undvikande av att överväldigas av intryck både från den inre och den yttre världen.

Mycket av den psykoterapeutiska skickligheten ligger i handhavandet av ramen och företrädandet av de värden som ligger förborgade i den. Därför blev jag förvånad när Giovanni bryter överenskommelsen om tider och väljer att träffa sin patient på en söndag. Särskilt eftersom det verkar ske utan närmare eftertanke, något som får mig att undra över Giovannnis förmåga att frustrera sina patienter och att representera den verklighet som ligger i det psykoterapeutiska kontraktet.

Neutralitet

Terapeutens sätt att lyssna och att interagera med sin patient är nära förknippad med förståelsen av begreppet neutralitet. Laplanche och Pontalis har skrivit en bok som heter ”The language of Psychoanalysis” där de definierar ordet neutralitet på följande sätt:

” One of the defining characteristics of the attitude of the analyst during the treatment. The analyst must be neutral in respect of religious, ethical and social values–that is to say, he must not direct the treatment according to some ideal, and should abstain from counselling the patient; he must be neutral too as regards manifestations of transference (this rule usually being expressed by the maxim, ‘Do not play the patient’s game’); finally, he must be neutral towards the discourse of the patient: in other words, he must not, a priori, lend a special ear to particular parts of this discourse, or read particular meanings into it, according to his theoretical preconceptions.”

Assymmetri – autonomi

Ett sätt att förstå detta förhållningssätt är att betona analysandens autonomi och asymmetrin i relationen mellan analytiker och analysand. Ett förhållningssätt som ger en nödvändig respekt för patienten men som också har en avigsida. Förhållandet mellan analytiker och analysand kan lätt utvecklas i riktning mot den mellan ett subjekt och ett objekt. Patienten talar och analytikern lyssnar, men om det vill sig illa inte enbart på ett härbärgerande sätt utan också på ett välvilligt allvetande sätt. Så tycker jag att Giovanni lyssnar och därtill intar kanske han en känslomässigt avstängd hållning gentemot sina patienter. De emotionella svaren är minimala och ses som ett avsteg från neutraliteten. I de vinjetter från sju psykoterapier som återges i filmen är han inte indragen i det intensiva emotionella samspel som jag väntat mig. Dessutom verkar snarast bli förskräckt när han reagerar emotionellt.

Själv skulle jag inte ha ändrat tiden och åkt till en patient på en söndag. Å andra sidan har jag ibland, när jag ställt in tider, talat om för mina patienter varför jag gjort så. Senast gällde det en begravning. Jag var rör och det märktes när jag talade om att jag skulle ställa in tiderna på fredag eftermiddag. För mig hade det varit fel att lämna dessa känslor till mina patienter att fantisera om. Det hade varit att vända ansiktet från världen. Andra tillfällen där jag talar om yttre orsaker kan vara när jag börjar en timme vit av raseri efter att ha stångat pannan blodig mot landstingets byråkrati. Då tycker jag att patienten har rätt att veta bakgrunden till mitt raseri och det fält av aggression som han eller hon får känna av.

Ömsesidighet – permeabilitet

För vi känner av varandra. Det är en annan sida av gränsen mellan analytiker och analysand och som gör att många analytiker i dag intresserar sig för den intersubjektiva sidan av den analytiska processen. Det intresset bygger på att gränsen mellan analytiker och analysand vare sig är fast eller ogenomtränglig. I själva verket befinner vi oss i ett gemensamt emotionellt fält där vi påverkar varandra mer eller mindre beroende av hur permeabla våra gränser är. Det ger en möjlighet till ömsesidighet och transport av upplevelser, också sådana som av en eller annan anledning inte blir psykiska. Oftast beror de på att de är förenade med så stor smärta att de kastas ut ur psyket. Deras laddning gör att de inte kan ingå i det som är erfarenhetsvärlden och som vi behöver när vi orienterar oss mot framtiden. Inom psykoanalysen talar vi om överföring – motöverföring när vi tänker på hur minnen formar analysandens upplevelse av analytikern och hur det i sin tur påverkar analytikerns upplevelser under en terapeutisk session. Här är det viktigt att kunna skilja ut de bilder, tankar och känslor som stammar ur interaktionen mellan analytiker och analysand från de bilder som följer med in i rummet från terapeutens eget liv. När jag ser hur Giovanni arbetar tycker jag att han har svårt att omvandla sina motöverföringsbilder, exempelvis den bild han får av ett skåp med olika skor under en terapi med kvinnan med tvångsmässiga drag. Lika svårt har han med sin kvinnliga patient som har en negativ överföring och där han har en känsla av allt är slut. Vad säger det om bristande tillförsikt?

Än svårare är det när det egna livet tränger sig på med den kraft som det gör när Giovanni förlorar sin son. Han fylls av skuldkänslor men också av ett raseri som han inte kan kontrollera i sitt samarbete med Oscar – den patient som ringde honom på söndagen. Hans intervention om att patientens hållning inte påverkar den kroppsliga tumörsjukdomens utveckling tycker jag är rent elak. Sadismen i överjagets attacker på jaget riktas utåt mot patienten. På det sättet går det inte att vara analytiker. Här tror jag, liksom Giovannis handledare, att enda sättet
är att hitta ett sätt att dela upplevelsen med sin patient. En analytiker som Ferensczi skulle till och med ha sökt stöd hos sina patienter på ett sätt som var till hjälp både för honom själv och patienten.

Dagens psykoanalytiker diskuterar begreppet self-disclusure (själv-avslöjande) på flera olika nivåer som inte riktigt stämmer överens med det traditionella neutralitetsbegreppet. Det kan gälla att konfirmera eller vederlägga en patients perceptioner, det kan gälla att svara på frågor som gäller terapeutens personliga förhållande, det kan gälla användningen av motöverföringsmaterial och slutligen allt det som berör ömsesidigheten i relationen nämligen vad patienten betyder för analytikern. Avvägningen i alla dessa frågor har att göra med den
teorietiska inriktningen men också med analytikerns tro på den terapeutiska processen.

Tro

Giovanni tappar sin tro när sonen dör och det blir uppenbart att han inte har tillgång till en allsmäktig allvetande metod och att han faktiskt inte kan acceptera att det finns delar av verkligheten otillgängliga för det mänskliga förnuftet. Det vi kalla Gud. Giovanni finner ingen tröst i mässan, något som jag i sin tur tro hänger samman med att Giovanni på ett fundamentalt sätt saknade kontakt med de dimensioner av det mänskliga livet som ligger bortom vårt förstånd. Om det är det svårt att tala så därför slutar jag här.

/Christer Sjödin