Du tittar nu på taggen terapi. Tillbaka »

Socialstyrelsens havererade Nationella riktlinjer för vård mot depression

För två år sedan kom Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest, där kognitiv beteendeterapi, KBT, rekommenderas i första hand. Riktlinjerna sades vara rekommendationer men de har tolkats som ett slags facit för vilken typ av vård som ska bedrivas. Psykodynamisk terapi fick ett klart lägre evidensgrad när det gällde ångest men depression var betyget bara något lägre än KBT. Mycket av Socialstyrelsens underlag för de Nationella Riktlinjerna byggde på SBU (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering) som kom med sin rapport 2005. Från psykodynamiskt håll kom mycket kritik mot att såväl SBU som Socialstyrelsen hade få sakkunniga med gedigna kunskaper om psykodynamisk terapi. Bland psykologer muttrades det dessutom att få i dessa expertråd var psykologer och att andra yrkesgrupper avgjorde vilka psykologiska behandlingsmetoder som ansågs ha evidens.

SBU:s och Socialstyrelsens rekommendationer föranledde regeringen och SKL att satsa flera miljarder på KBT bland annat för att få tillbaka människor i jobb och bort från sjukskrivningar. Den så kallade Rehabiliteringsgarantin. Ironiskt något som det saknades evidens för att just KBT faktiskt hjälper mot. Något som KBT-nestorn och professorn Lars-Göran Öst påtalade. Denna satsning har vid flera utvärderingar nu visat sig inte ha fått färre sjukskrivna. Trots det fortsätter Regeringen och Socialminister Ulf Kristersson att ge ytterligare en halv miljard till KBT under 2012. Nåväl.

I söndags sände P1:s Kaliber en granskning av hur landstingen har fördelat om resurser i psykiatrin. I en intervju i programmet med Mårten Gerle, sakkunnig för psykiatrifrågor på Socialstyrelsen för psykiatri säger plötsligt Gerle något nytt.  Nu har man plötsligt ändrat sin syn på psykodynamisk terapi:

– Vi håller på och reviderar riktlinjerna nu, det böljar lite fram och tillbaka. Det finns alltså stora internationella studier som ändå säger att skillnaden är hårfin.

Socialstyrelsen tycker inte längre att det finns någon skillnad mellan KBT och psykodynamisk terapi när det gäller behandlingseffekterna vid depression.

Det som både regeringen och landstingen upprepat som ett mantra i flera år och som man tagit som en intäkt för att göra om stora delar av psykiatrin, vill Socialstyrelsen inte längre stå för.

– Jag vet inte hur man har tolkat det men vi säger alltså att vid depressionstillstånd så duger dom har metoderna lika.

Men ni skriver i era riktlinjer att samtidigt som ska implementera det som fungerar så ska man mönstra ut det som inte fungerar. Vår granskning visar att väldigt många landsting har tolkat dom här väldigt bokstavligt, det som är högt prioriterat det ska vi använda och det andra ska vi mönstra ut. Det här berör ju väldigt många människor. Skulle ni inte kunna gå ut och säga att såhär var det inte tänkt?

- Det här visar på ett problem med de här nationella riktlinjerna. Om det är så att landstinget tycker sig ha råd att helt utmönstra individer som har en långvarig, bred kompetens så känns det ju väldigt fel, det måste kunna hanteras på något annat sätt.

– Om det är så att man tycker sig ha råd att helt utmönstra erfarna terapeuter med en bred kompetens, så känns det ju väldigt fel. Det måste gå att lösa på något annat sätt, säger Mårten Gerle.

Alla utom ett fåtal landsting säger att man har gjort stora satsningar på KBT, flera beskriver hur det skett ett skifte från psykodynamisk terapi till KBT. Kaliber beskriver hur det skett en utmönstring av terapeuter som inte erbjuder KBT.

Gerles uttalade tolkades av många som att psykodynamisk terapi var påväg in i värmen igen när det gäller depressionbehandling. Den ensidiga fokuseringen på KBT som metod tycktes vara påväg att ändras. I sig inget konstigt eftersom de senaste åren sätt många nya studier som visat att psykodynamisk terapi är effektivt mot depression.

Så idag två dagar efter Gerles uttalande dementerar Socialstyrelsen detta. Avdelningschefen Anders Tegnell säger att det inte skett några ändringar av de nationella riktlinjerna för depression. Saxat från pressmeddelandet:

Socialstyrelsen har inte ändrat sina rekommendationer i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, men myndigheten har heller inte skickat signaler om att landstingen bör upphöra med psykodynamisk terapi.

– Både denna metod och kognitiv beteendeterapi, KBT, bör finnas tillgänglig för patienterna, liksom behandling med läkemedel, säger Anders Tegnell, avdelningschef på Socialstyrelsen.

Med anledning av den gångna helgens medieuppgifter vill Socialstyrelsen göra tydligt att det inte pågår någon revidering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer från 2010. Socialstyrelsen kommer att publicera en nationell utvärdering av vården för depression och ångest till hösten. I den kommer myndigheten bland annat att presentera en kartläggning av vilka kompetenser och metoder som erbjuds i landet.

– I riktlinjerna har KBT fått något högre prioritet än psykodynamisk korttidsterapi. Detta betyder inte att man bör utesluta behandling med psykodynamisk terapi. Dessa avgöranden måste ske på individnivå, i samråd mellan patient och behandlande läkare, säger Anders Tegnell…

Vid medelsvår depression bör hälso- och sjukvården erbjuda:

• psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (2)
• läkemedelsbehandling med antidepressiv medicin (2)
• psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (3).

– Socialstyrelsen bevakar kontinuerligt vilka nya studier som kommer inom respektive riktlinjeområde. Om det kommer studier som påverkar rekommendationerna kommer Socialstyrelsen att ändra dem, säger Mårten Gerle som är Socialstyrelsens sakkunnige inom psykiatriområdet.

Snurrigt? Ja, det är inte lätt att förstå vad man egentligen menar och hur man avser att uppdatera sina Nationella Riktlinjer. Socialstyrelsens auktoritet på området som sedan länge varit ifrågasatt lär inte stiga efter detta. Senast idag föreslår en utredning att myndigheten ska läggas ned.

Det verkligt allvarliga är att Tegnell och Gerle som båda investerat så mycket kraft på att föra ut och betona de Nationella Riktlinjerna, inte tycks förstå vilken typ av myndighet man representerar. Att deras ord tas på allvar och att landsting, politiker och behandlare lyssnar på vad man säger. Att man anser att landstinget varit för ensidiga i sin tolkning av att möstra ut psykodynamisk terapi måste väl rimligen bero på att just Socialstyrelsen förespråkat just denna inriktning? Det är inte seriöst av Socialstyrelsen att skylla ifrån sig om folk misstolkar deras rekommendationer. Dessutom är det idag omöjligt att förstå vilken linje som egentligen Socialstyrelsen står för när det gäller depressionsbehandling. Tragiskt. För det är trotsa allt människor som mår dåligt som kommer ikläm.

Psykologins brist på förståelse för kreativitet

I dagarna kommer Psykologtidningen 3/3012 där jag har skrivit en krönika om psykologins brist på förståelse för kreativitet. Vore kul att höra era synpunkter. Här är krönikan i sin helhet.

***

PSYKOLOGIN GER INGA SVAR PÅ HUR VI SKA LEVA

En vän frågade mig nyligen:

- Jag funderar på att gå i terapi. Min första terapi tog bort mina blockeringar från barndomen. Det var bra. Men nu undrar jag, Hur ska jag leva mitt liv? Var ska jag bo? Och hur vill jag egentligen jobba? Vad tror du om att börja en ny terapi?

Jag kände tvivlet inom mig.

- Jag tror inte att en ny terapi kan hjälpa dig med vad du ska göra med ditt liv. Du måste sätta igång att leva istället, svarade jag.

Den här konversationen fick mig att inse vad jag länge saknat med psykologin. Vi saknar en teori och metod för att få människor att få tillgång till sin egen kreativitet och att hitta sin väg fram i livet. Det är otillfredställande att psykologin och psykologer har så svårt att ta sig an människors existentiella dilemman. I mitt samtal med min vän famlade jag efter en psykologisk metod eller psykoterapeutiskt ansats att tillvarata människors drömmar om framtiden. Men jag fann ingen. Den som vill ha hjälp och perspektiv på stora livsval gör nog klokast att hålla sig borta från psykologer. Coacher, präster och konstnärer verkar vara mer intresserade och nyfikna på människors val och liv. Hur blev det så här?

Jag upplever att psykologin varit upptagen med att utveckla teoretiska modeller för att förklara psykiatriska tillstånd. Likt upptäcktsresande i människans inre livsvärld har vi jagat sanningen om psykiska syndrom. Det liknar en färd mot psykets nollpunkt. Oavsett terapeutisk skola har man hellre passat in människor i modeller än att låta modellerna följa människorna. Ett överdrivet fokus på lidande, problem och strategier för att hantera dessa har gjort psykologin blind inför normalpopulationens belägenhet. Verkligehetens folk har visserligen ibland psykiska symptom men allt som oftast lever vi bara på. Ett strävsamt liv där livspusselfunderingar innehåller brännande frågor om vem jag ska älska och hur ska jag förverkliga mig själv på arbetet.

Jag möter många klienter som är stressade över att livet passerar revy. De letar vägar framåt, undanöjer mentala blockeringar. Men frågar de mig om hur man bör leva sitt liv, har jag inget bättre svar än ”det beror på”. I varje möte med en klient finns en möjlighet att väcka lusten och nyfikenheten hos den andre. Den egna kreativiteten behövs för att få klienter att få tillgång till sin fulla potential. Att arbeta och älska är vår uppgift. Psykologer behöver se den lilla människans möjlighet att begå stordåd. Winnicott menade att det är kreativiteten som får oss att känna att livet är värt att leva.

Att förverkliga sig själv går bortom tester, diagnoser och kategorier. Det är mer radikalt än friskvård och salutogena perspektiv på människan. Det handlar om livet, döden och dödläget däremellan, som Dan Stiwne brukar säga. För mig är det alldeles för pessimistiskt sagt. Det handlar om att inte låta livet vara ett dödläge eller att ens drömmar står på vänteläge. Lev fullt ut och låt det brista, annars kanske du ångrar dig.

Rollo May beskriver i sin bok Modet att skapa vad han kallar för modets skenbara paradox: ”Vi måste vara totalt engagerade men samtidigt medvetna om att vi mycket väl kan ha fel”. Trots vårt tvivel är det vår uppgift att leva, här och nu. I tvivlet och otillräckligheten finns en möjlighet och ett hopp om att åstadkomma en förändring som verkligen betyder något. Jag ska försöka säga det nästa gång jag träffar min vän.

Om att vara till lags – intervju i Nyhetsmorgon

29/3 medverkade jag i Nyhetsmorgon i TV4 och pratade om varför människor vill vara till lags. Detta med anledning av en ny bok av journalisten och författaren Moa Herngren ”Jag skulle aldrig ljuga för dig”. Boken handlar om två terapeuter som har tre barn och där kvinnan i familjen servar alla i familjen och är till lags. Hon putsar sin fasad och yta men är sedan otrogen i hemlighet. Ett kort inslag där jag försökte argumentera för att såväl kvinnor som män är måna om att vilja bli bekräftade och vill vara till lags.

Nytt jobb som psykolog på Sankt Lukas

Jag har ett nytt jobb. Sedan januari har jag börjat arbeta som psykolog på St Lukas i Stockholm. Här gör jag även min PTP som psykolog under ett års tid. Det är ett spännande arbete som spänner mellan olika områden. På Sankt Lukas tar vi emot både privatpersoner och företagskunder.

Sankt Lukas är en gammal och traditionsrik organisation som funnits sedan 1939. Det är en folkrörelse med fristående mottagningar som finns på 32 orter i Sverige, men 48 mottagningar totalt. Varje mottagning, styr sig själv och är en stiftelse med en styrelse och ett antal anställda som jobbar på mottagningen. Tillsammans finns även förbundet Sankt Lukas i Sverige som är en paraplyorgansation som håller samman de olika fristående mottagningarna.

Sankt Lukas är en ideell stiftelse som vill möta varje människa utifrån dennes unika situation. Förbundet vilar på kristna och humanistiska värderingar om varje människas unika behov och berättelse.

Som en del av mitt jobb på Sankt Lukas kommer jag även vara med och utveckla vår utåtriktade verksamhet och kommunikation på sociala medier. Det handlar dels om att sprida kunskaperna om Sankt Lukas i samhället så att fler ska känna till oss. Men det handlar också om att nå ut till tonåringar och unga vuxna som är en målgrupp som vi prioriterar och som inte alltid vet om att Sankt Lukas finns och kan erbjöda ett stöd. Unga vuxna rör sig idag på nätet i stor utsträckning och vår ambition är att vi ska synas, delta och vara en dialogpartner för unga vuxna i Sverige idag. Vi vet att unga människor under 30 år har högre arbetslöshet, sämre psykisk hälsa och en tuffare ekonomisk situation än 10-20 år sedan. Vi hoppas kunna fånga upp den gruppen och bli en självklar partner när man behöver hjälp på traven med val i livet.

Du kan redan nu följa mitt och mottagningens arbete på Sankt Lukas i Stockholm på Twitter: @StLukasSthlm eller gå in och gilla oss på Facebook.

Konsumtionens psykologi – essä för tidskriften 10TAL

Senaste numret av tidskriften 10Tal som just kommit ut, har tema passion. Där medverkar jag med en essä om psykologiska aspekter av konsumtion eller om man så vill konsumtionens psykologi. Den handlar om svårigheten att motstå marshmallow, vådan av att spara pengar till rymdlego och om att ha eller att vara. Köp gärna #6/2011 av 10tal eller läs min essä här nedan i sin helhet.

***

Köpa Rymdlegot och hela världen

Leksaksaffären på Stortorget i 1980-talets Östersund hette Korg-Olles. Jag var sju år och kom med min spargris. Efter åtta månaders sparande innehöll den 320 kr. Det var en högtidsstund och jag kunde köpa det största och finaste rymdlegoskeppet. Ett blått rymdskepp med sex gubbar och en liten månbil som kunde rullas ut baktill. Något år senare kom min yngre bror in i samma ärende. Han hade sparat 253 kr för att ha råd att köpa den stora grå månbilen. Men i butiken drabbades han av kortslutning och köpte brandbåten i stället. En legobåt som inte ens flöt och som inte var rymdlego! Han kom att ångra det i många år. Min lillebror drabbades ibland av impulser som tillfälligt satte hans omdöme ur spel. Jag led med honom. Jag kände mig dessutom medskyldig då jag inte hade hindrat honom, jag som visste hur mycket han ville ha rymdbilen. Jag visste också hur svårt han hade att avvara lördagsgodiset, vilket för mig inte innebar någon uppoffring.

Stanfordprofessorn Walter Mischels berömda psykologexperiment från 1960-talet gick ut på att ställa fyraåriga skolbarn en enkel fråga och att ge en marshmallow till dem som svarade rätt. Försöksledaren meddelade sedan barnen att han måste gå iväg en stund, men om de kunde hålla sig i 15-20 minuter skulle de få ytterligare en marshmallow när han kom tillbaka. Bara en tredjedel av barnen klarade av att vänta. Långt senare upptäckte Mischel, av en slump, att det verkade gå bättre i skolan för de barn som kunde hålla sig. Vetenskapliga uppföljningar visar att barn som vid fyra års ålder kan skjuta upp den biologiska driften att omedelbart tillfredställa sina behov senare i livet får bättre jobb, högre resultat i skola och på universitet, de tjänar mer pengar, har bättre hälsa, får färre sociala problem och blir i mindre utsträckning kriminella. De får ett bättre liv. Det verkar alltså som om vår hjärnas programmering att omedelbart tillfredställa våra behov spelar oss ett spratt.

Självdisciplin och långsiktigt tänkande är nyckeln till framgång i livet. Hur hänger det ihop med konsumtion? Det fladdrar förbi oändliga lockelser framför våra ögon, likt exemplets marshmallow. Kommersiella aktörer basunerar ut att just idag finns ett unikt erbjudande, bara för dig. De vädjar till vår drift till omedelbar behovstillfredsställelse.

Kan man älska att shoppa? Kan man känna en kärlek till att konsumera och införskaffa nya ting? I en tunnelbanereklam för tio år sedan trumpetade Moderata Ungdomsförbundet ut: ”Jag älskar att äga”. Det var provocerande. Det är fortfarande provocerande. På reklambilden syntes en svartklädd, maskerad anarkist i färd med att ockupera ett hus och sikta på en polis med sin slangbella. Det kändes försåtligt att måla upp mig som inte älskar att äga som en husockupant. Så svartvitt. Så politiskt naivt.

Kravallerna i Englands förorter aktualiserar en diskussion om vårt samhälles fördelning av resurser. Den polsk-brittiske sociologen Zygmunt Bauman menar att protester och skadegörelse är baksidan av vår tids masskonsumtion. Människor plundrar, slår sönder skyltfönster till märkesbutiker och stjäl elektronikprylar som de i shoppingens ekorrhjul åtrår men inte har råd med. Plundring och shopping hänger ihop, det är bara den svagares sätt att uttrycka samma materialistiska begär. Kanske är den insikten det mest deprimerande med kravallerna. Vi är fast i väl inkörda föreställningar om vad vi ska åtrå, som stämmer perfekt med företagens reklambudskap.

I tonåren liftade jag mycket. Jag blev hög av friheten att resa med lätt bagage. Ett paket cigg, en bok och ett ombyte var allt som behövdes. Med Simon, bästisen i gymnasiet, liftade jag en månad i Europa. Vi gjorde av med 175 kronor per dag och person, inklusive resor, boende och mat. Frukost och lunch bestod av frukt, baguetter och cigg som dövade hungern. Simon hade det värst, han brukade äta var tredje timme. Jag minns hur jag blev bjuden på öl till lunch och kände mig full. Simons föräldrar var konstnärer och hade inga pengar. Han gick aldrig förbi en container utan att hitta något fint. Han älskade att fynda. Min familj hade pengar efter ett arv. Själv skämdes jag över att rota bland andras avlagda grejer. Prylar intresserade mig inte men jag gillade att ha pengar att resa för. Simon samlade på fina saker som överflödssamhället hade lämnat efter sig. För mig var han lika besatt av prylar som rikisarna på Östermalm, fast på ett annat sätt. För mig var frihet att inte vara beroende, att inte behöva något alls.

Psykologen, psykoanalytikern och författaren Erich Fromm beskrev år 1976 i sin bok Att ha eller att vara? två typer av människor. Den första kategorin präglas av en önskan att ha och äga allt och alla, inklusive sig själva. Den andra typen är dess antites. Dessa människor strävar efter en levande och äkta gemenskap med omvärlden och lever för att uppleva saker, inte äga dem.

Jag har svårt för att unna mig saker. Köper sällan på impuls utan mina inköp har föregåtts av mycket noggranna efterforskningar. Som vuxen har jag försökt att bli mer slösaktig och handla saker av glädje i stället för en känsla av skuld. Men mitt förhållningssätt sitter djupt och det enda som jag konsumerar passionerat är böcker. Jag minns en novemberdag hos min terapeut för några år sedan. Det var minusgrader, snö och jag hade som vanligt cyklat utan mössa och vantar. Terapeuten tittade på mina röda fingrar och undrade stillsamt: ”Men varför köper du inte vantar och mössa? Det är som om du inte kan unna dig ens de mest basala saker för att må bra.” Jag var stum. Jag som varit stolt över att klara mig utan kände plötsligt hur bisarrt det var att cykla på vintern med bara händer och bart huvud. Efter sessionen smet jag skamset in på HM och köpte ett par vantar för 39:90.

Psykoanalytiker har länge kopplat ihop ägande och konsumtion med det lilla barnets behov. Från första början stoppar spädbarnet allt i munnen. Det fysiska införlivandet är en stark biologisk drift som vi bär med oss genom hela livet – där är såväl freudianer som samtida neurobiologer eniga. Fromm påpekar att det finns många former av införlivande som inte är fysiologiska utan att vi på ett mer symboliskt plan införlivar dem med oss. Vi köper, nyttjar och slänger dem. Men eftersom det finns så oändligt mycket att köpa går det aldrig att stilla våra behov. Fromm skriver: ”Den för konsumentandan typiska attityden är att vilja svälja hela världen. Konsumenten är det eviga spädbarnet som skriker efter flaskan.”

En standardtolkning bland psykoanalytiker har varit att överdriven snålhet mot sig själv och andra handlar om en anal problematik. Vi har under potträningsstadiet inte fått leva ut vårt intresse för vårt bajs. Vi har blivit fixerade vid lusten att känna kontroll och på så sätt bevarat en lockelse för att ”hålla oss”. Om det vid psykoanalysens födelse vid förra sekelskiftet fanns en anda av att hålla igen och dra åt svångremmen, tycks det problemet som bortblåst idag. Jag känner få personer i min generation med anal problematik. Idag är människor istället fullt upptagna av att låna för att konsumera. Slösaktigt spenderar man det man har och lite till. Vi har ingått en slags social överenskommelse om att vi lever i en kultur av konsumtion. Att konsumera är att bli till. Att vägra konsumera är suspekt. Men samtidigt var Fromm skeptisk mot asketiskt beteende eftersom asketism ofta innebär ett förnekande av begär. Kanske är det så att våra önskningar som bortträngs, gör oss lika upptagna av begäret att äga. Hur vi än gör blir vi i en sådan ordning konsumtionsmissbrukare – nyktra eller aktiva.

Fromm slår huvudet på spiken och var på många sätt före sin tid. Idag är överkonsumtion legio, och sparsamma människor ett utrotningshotat släkte. Mindfulness eller medveten närvaro är terapiformen på alla trendkänsliga läppar, särskilt bland psykologer och andra i måbra-branschen. Medveten närvaro är en slags avskalad meditiation där de andliga elementen skalats bort. Kvar är bara meditationen som praktik. Medveten närvaro är metoden för dig som inte hinner med. Du tar en paus, kommer till ro och kör ännu hårdare på jobbet, tjänar ytterligare några kronor och shoppar ännu mera. Mindfulness har blivit en metod för att öka takten, inte varva ned. Jag tror det behövs en motrörelse. En variant av ”slow food”, en långsam konsumtion där vi hinner tänka och inte förbruka så mycket. Tänk dig att du tuggar varje tugga tjugo gånger och njuter under tiden. Jag tror det går, det är bara det att jag aldrig fått till det. Det är den långsamma tuggan som är målet.

Jonas Mosskin, psykolog, frilansskribent och bloggar om kultur och psykologi på www.mosskin.se. Han är initiativtagare till Psykologer tittar på film och Psykologer läser böcker på Kulturhuset i Stockholm

Intervju med mig om terapiskildringar i film och litteratur

Idag är jag intervjuad i DN Kultur om terapiskildringar i film och litteratur. Detta med anledning av att Hagai Levy, skaparen av In Treatment varit på besök i Stockholm. Jag träffade själv Levy när han besökte Sverige 2009, då In Treatment och den israeliska förlagan Be Tipul, började sändas första gången. Intervjun i sin helhet hittar du här nedan eller på DN:s hemsida:

Terapi är ett smart berättartekniskt grepp. Men terapeuter skildras ofta schablonmässigt, säger Jonas Mosskin som ordnar samtalskvällar där psykologer analyserar film och litteratur.

Jonas Mosskin är psykologstudent, och har sedan några år drivit klubbarna Psykologer tittar på film och Psykologer läser böcker på Kulturhuset i Stockholm, där fiktion analyseras ur ett psykologiskt perspektiv. Han tror att terapi är ett bra dramaturgiskt grepp, inte minst för att det är tydligt och naturligt upprepande.

-Samtalsterapi  är ett tacksamt sätt att berätta en historia. I ”In treatment” kan man till exempel hoppa in i vilket avsnitt som helst och ändå hänga med, karaktärerna pratar om sig själva och det är fördjupningar och omtagningar av samma ämne.

Men terapeuter skildras ofta ganska schablonmässigt, säger Jonas Mosskin. Särskilt på film, där det ofta inte finns så mycket utrymme att utveckla karaktären.

- En stereotyp är att terapeuten är knäpp. En galen professor som man absolut inte vill ha något att göra med. Terapeuter skildras ofta som självupptagna, och egentligen innerst inne galna. En annan schablon är att terapeuterna själva har en väldigt stark idé om vad problemet är, om hur det egentligen ligger till, som de sedan håller fast vid oavsett vad.

Det bästa forumet för terapiskildringar är teatern, tycker Jonas Mosskin. Han ser bland annat fram emot att se Dramatens uppsättning av Tom Kempinskis ”Duett för en”, om en MS-sjuk kvinna som besöker en psykiatriker.

- Teatern är nog den optimala terapiscenen. Där utspelar sig allt i ett rum, och man kan höra terapeutens minsta suckar på scenen. Det är en avskalad stämning. I bland kan jag tycka att ”In treatment” är för snyggt, det är sällan så snyggt hos en terapeut, utan snarare lite murrigt med någon enstaka gammal lampa, ungefär som på teatern.

Lek och verklighet om genuina möten och kreativitet á la Winnicott

Sedan en tid tillbaka har en scen återkommit gång på gång. Min dotter sätter plötsligt av i hög fort krypande över golvet. Hon signalerar tydligt att jag ska komma efter, så jag jagar henne över golvet runt i hallen och in i nästa rum och i nästa. Flera gånger går jag från ett rum och våra blickar möts, och då sätter hon fart och jag förstår att nu börjar jaga-leken.

Den här korta episoden av lek fick mig att dra mig till minnes en av de psykoanalytiska klassikerna, DW Winnicotts Lek och verklighet (Natur & Kultur 1981) som jag började läsa. I den berättar barnterapeuten Winnicott om sina erfarenheter och jämför barnets lek med den vuxnes kreativitet. Han liknar även det rum som uppstår i leken med den psykoterapeutiska processen. Här ett litet citat:

Psykoterapi äger rum i två lekområden som delvis sammanfaller, patientens och terapeutens. Psykoterapi handlar om två människor som leker tillsammans. Följden av detta är att när det inte går att leka måste terapeutens arbete inrikta sig på att få patienten att övergå från ett tillstånd där han inte kan leka till ett tillstånd där han kan leka.

Det Winnicott beskriver är en grundläggande förutsättning för att ett genuint möte mellan människor ska uppstå. Att man befinner sig i ett gemensamt mellanrum där man, möts, leker, pratar och har ett verkliget utbyte. Det här mänskliga samspelet grundläggs redan det första året i leken mellan barnet och den vuxne. Men det är på många sätt samma möte senare i livet i det Winnicott kallar för mellanområde eller övergångsområde. Winnicott drar många paralleller mellan leken och terapiprocessen. För mig är det uppenbart att detta gäller möten med klienter som konsult, pedagogens roll eller för den delen att leda offentliga samtal på en scen. Det måste uppstå någon form av samgående för att ett kvalitativt och meningsfullt samtal ska komma till stånd. Om inte det sker finns ingen magi och då är det en seg eller död process. Jag har flera gånger känt att jag måste försöka öppna upp en dialog som gått i stå eller som är trevande. Psykologens roll blir i många professionella samtal att skapa ett rum eller en stämning för att leken ska uppstå. Det här mötet som Winnicott beskriver liknar vad senare teoretiker som t.ex. Daniel Stern kallat för intersubjektivitet och som jag tidigare bloggat om. Winnicott menar att en terapeutisk process liksom vårt kreativa skapande arbete bär spår av det lilla barnets lek. Leken är förutsättningen för vår mer sofistikerade utveckling och inte något som växer bort.

Mest fascinerande är kanske att ett litet barn tar ett sådant initiativ till samspel. På något sätt är det beviset på att barnet tar klivet in i en intersubjektiv värld och att hon upplever sig själv vara agent i detta rum.

Psyknyheter: 26 % har gått till psykologen och fiasko för Rehabgarantin

DN rapporterar om en undersökning av Sifo på uppdrag av psykologföretaget Pearson gjort där det framkommer att var fjärde svensk gått i terapi eller till en psykolog. Undersökningen visar att den vanligaste anledningen till att söka psykologisk hjälp är jobbrelaterade problem eller utmattningssyndrom, följt av depression och kris eller sorg. Bland kvinnor är siffran 32 procent som uppsökt hjälp, medan det bland männen är 20 procent som någon gång fått psykologhjälp. Den grupp där det är vanligast att uppsöka psykolog är kvinnor mellan 30 och 49 år, där 43 procent svarade att de någon gång fått hjälp av en psykolog.

SVT rapporterar om en utvärdering av Rehabiliteringsgarantin som sjösattes av regeringen och SKL under 2009. Jag och många med mig var ju mycket kritiska till den här satsningen som strösslade pengar till behandlare med oklar kompetens men som skulle jobba med ”KBT-metoder”.

Så här säger utredaren då man utvärderat den första etappen av Rehabgarantin: ”En halv miljard kronor i sjön”.

”Den här insatsen var oerhört snabbt igångsatt. Den borde planerats bättre, säger utredaren Irene Jensen, professor och utredare vid Karolinska Institutet till Aktuellt. Regeringen hade bråttom att genomföra garantin, eftersom de just hade beslutat om nya hårdare regler för sjukskrivning och många mänskor hotades av utförsäkring. Rehabiliteringsgarantin skulle mildra effekten av de nya reglerna och bli en hjälpande hand tillbaka in i arbetslivet.

Men i dag visar det sig att de som deltagit i projektet är precis lika mycket sjukskrivna som de som inte deltagit.

I vissa fall har rehabiliteringsgarantin till och med försämrat situationen. I sju av tolv undersökta landsting har de som deltagit i projektet blivit sjukare än de som inte deltagit. En annan effekt som forskarna sett är att pengarna som landstingen fått för att rehabilitera inte når fram utan tycks försvinna på vägen.

-Vi vet att alla pengar inte går ut till de som faktiskt ska genomföra rehabiliteringen, men var de egentligen fastnar vet vi inte, säger Irene Jensen, utredare på Karolinska Institutet.

Tråkigt att behöva ha rätt i det här fallet. Det tragiska är att de flesta inom psykologprofessionen visste detta men att politiker och beslutsfattare körde på ändå. Gladast blev nog alla de ”KBT-behandlare” som fick subventionerade patienter. Tänk om man satsat pengarna långsiktigt i ordinarie verksamheter som redan finns och hjälpt människor med de dem söker hjälp för och inte styrt pengarna till ”evidensbaserade behandlingar”. Sorgligt.

Tempo Dokumentärfestival med psykologiskt tema

8-13 mars pågår Tempo Dokumentärfestival i Stockholm. Ett av festivalens tema handlar om psykologi och terapi: In Treatment. Där möter publiken människor som på minst sagt oväntade sätt bearbetar sina upplevelser. Här är några av programpunkterna:

12 ANGRY LEBANESE av Zeina Daccache, Libanon, 2009, 85 min.
Detta är en film om 45 långtidsdömda fångar i Beirut som genom ett ett terapeutiskt teaterprojekt sätter upp en pjäs om ett rättsfall. I pjäsen anklagas en pojke för att ha mördat sin far. Fångarna, dömda för mord, våldtäkt och droghandel spelar juryn som enhälligt måste komma fram till pojkens dom. Producenten för filmen, Jocelyne Abi Gebrayel, gästar festivalen.

MARWENCOL av Jeff Malmberg, USA, 2010, 83 min.
Mark har skadats svårt i ett överfall. Efter att ha vaknat ur koman bygger han upp en avancerad stad av barbiedockor i sin trädgård. Han konstruerar den värld som tagits från honom och dockorna representerar hans familj och vänner. Med denna ovanliga hemmagjorda terapilek läker långsamt såren, både de fysiska och psykiska.

PORTRAIT OF A MAN Av av Visa Koiso-Kanttila, Finland, 2010, 81 min.
Kalle Rissanen är en ensamstående pappa som tar hand om sin son samtidigt som han har en framgångsrik karriär inom IT. Han gillar sitt arbete och älskar sin son, men är en djupt olycklig människa som fortfarande bearbetar sviterna av en skilsmässa och kämpar med alkoholproblem. Kalles pappa tog sitt liv när Kalle bara var sju år gammal, och när han själv fyller 40 inser Kalle att han är i samma ålder som pappan var när han dog. En kamp inleds med de frågor som ledde till faderns självmord.

ATT VÅGA MINNAS, samtal, Work in Progress­.
Vad händer när vi börjar våga minnas? En händelse som vi under många år gjort allt för att inte komma ihåg? I det här fallet en våldtäkt som vägrar släppa taget? Och vad är det vi egentligen kan och orkar minnas? Ewa Cederstam har tidigare närmat sig ämnet våldtäkt – bland annat genom kortfilmen Kvinnans plats. Genom flera års arbete med att intervjua dömda våldtäktsmän i fängelset blev det tydligt att det också fanns en annan, mycket mera personlig film att göra. Den om Ewa själv. Hon utsattes själv för en våldtäkt i Malmö för 25 år sedan. Nu vågar hon leta sig tillbaka och börjar minnas. Det finns en vilja att Prata om det. Detta är ett samtal med regissören Ewa Cederstam, filmproducenten Stina Gardell­ och journalisten Zandra Thuvesson.

IN TREAMENT, samtal.
Hur kan det dokumentära fungera terapeutiskt? På vilket sätt kan man använda sig av konst för att arbeta terapeutiskt? Hur kan regissörer, filmare och karaktärer upptäcka nya saker om sig själva eller om samhället i stort genom sina filmer? Medverkande: Jocelyne Abi Gebrayel – producent 12 ANGRY LEBANESE, Zanyar Adami ­ regissör GERILLASONEN och Stina Gardell ­ producent. Moderator: Ulrik Petersson, frilansjournalist.

Okänd Kvinna 2009-349701 av Anna Odell, film + samtal.
Konstverket Okänd Kvinna 2009-349701 av Anna Odell som blev 2009 års mest uppmärksammade konsthändelse. Nya delar av konstverket som lagts till under 2010 visas och efteråt samtalar Anna Odell med frilansjournalisten Zandra Thuvesson och försöker sammanfatta vilka effekter som konstverket givit och kommer att ge i framtiden.

Essä om In Treatment

I senaste numret av Psykologtidningen (nr 7/ 2010) publicerades min essä om ”In Treatment – ett vattenhål för reflekterande svenskar”. Här följer artikeln i sin helhet.

***

I det tysta har tv-serien In Treatment gjort hundratusentals människor beroende av samtal på tv. I serien får vi följa den inkännande men ensamme terapeuten Paul Weston med sitt miserabla privatliv. Jonas Mosskin har träffat svenskarna som fastnat för terapi-tv.

Under sommaren hälsade jag på flera personer i vårt avlånga land som alla blivit besatta av tv-serien In Treatment. På skärgårdsön tittade min pappa över axeln på sin fru och fastnade. En grannfru följde reprisen mitt på dagen. Kom det folk på besök öppnade hon inte utan skrek i stället: ”Kom in!” En psykolog jag känner pratar med sin kollega efter varje avsnitt och diskuterar Pauls bemötande och agerande, ungefär som jag pratar med mina sportintresserade bröder om den senaste fotbollsmatchen. Enda problemet för henne var att tv-serien fick henne att börja tänka på jobbet mitt i semestern. Ett annat psykologpar i en annan del av Sverige, avbryter middagar och telefonsamtal för att bänka sig framför tv:n och det obligatoriska eftersnacket.

En augustikväll sitter jag på en bar i Gamla Stan. Intill mig diskuterar tre personer initierat terapeutens olika ställningstaganden och råd till sina patienter i samma serie. Terapi, behandling och psykologi tycks ha blivit en del av vår samtid. Hur gick det till?

LÅNGT BORTOM kvällstidningsrubriker och krysslek med allsång, har serien blivit ett vattenhål för reflekterande svenskar. Här och var ute i stugorna följer människor terapi på tv. Det är inte mer spektakulärt än ett viktigt samtal, men ack så spännande. I den allmänna psykologiska debatten handlar det mesta om evidens och terapeutiska fraktionsstrider påeldade av närsynta beslutsfattare inom landsting och psykiatri.

När den vanliga psykologin går bet på att prata med människor, har terapi blivit hett genom populärkulturen via tv-serier, filmer, romaner, självhjälpsböcker och nya psykologiska magasin. Lägg därtill alla livsstilscoacher som basunerar ut fluffiga råd åt höger och vänster. Det är som att vi lever i en parallell värld där människor trånar efter samtal och sedan knaprar piller som husläkaren ordinerat.

PÅ MÅNGA SÄTT är det en anmärkningsvärld utveckling. Första gången jag hörde talas om In Treatment var för två och ett halvt år sedan på en utbildningskonferens anordnad av psykoanalytiker. Där fördes en myndig diskussion huruvida det var positivt att skildra terapi på film och tv. Risken fanns, menade några psykoanalytiker, att terapirummet inte längre skulle bli en fredad zon utan intas av allehanda makter.

Efter två säsonger av serien är det uppenbart att terapi fått ett folkligt uppsving. Det är som om vi skulle gläntat på dörren till sakristian i kyrkan och upptäckt allt spännande som försiggår där bakom. Få i psykbranschen som jag träffar i dag är kritiska till terapi-tv. Det skulle vara en och annan kbt-are då som tycker att Paul Weston saknar en stringent metod. Weston svajar förvisso betänkligt när det gäller metod och ramar, men just detta gör på många sätt serien mer trovärdig och mänsklig, enligt mig. För nog är det fler än Paul som i sin yrkesroll skulle bli oroad över den cancersjuke arkitektstudenten Aprils sätt att negligera sin cellgiftsbehandling och till slut i desperation följa med henne till sjukhuset. Eller som skulle ta 11-årige pojken Olivers parti när föräldrarna beter sig barnsligt under skilsmässan.

DEN ANDRA SÄSONGEN av serien är rörigare och blandar in mer av terapeuten Westons liv. Han lever ensam efter en skilsmässa, har flyttat till en lägenhet i Brooklyn och träffar sina barn sporadiskt. Patienten Alex, som i första säsongen tog sitt liv, spökar då hans far bussar advokater på Paul och stämmer honom på miljonbelopp. I takt med att patienternas problem fördjupas och rättegången rycker närmare blir Paul alltmer bitter och tvivlar på allvar över sitt yrkesval. Ånyo söker han upp sin handledare Gina, och likt ett bångstyrigt barn spjärnar han emot när hon föreslår att han ska börja i terapi och inte handledning. Snart sitter han där och vräker sin frustration över henne. Mia, en gammal patient som Paul övergav under sin utbildningstid, dyker oväntat upp och motvilligt tar de upp den terapeutiska kontakten. Att Mia ständigt korsar gränsen och utmanar ramarna för terapin gör att de ofta hamnar i köket eller någon annanstans.

STÖRST TERAPEUTISK UTMANING möter Paul när den seniore Walter hamnar hos honom. En framgångsrik man, vd för ett storföretag och på många sätt en okonventionell klient. Walter har en uppblåst självbild, tvångsmässiga drag och stora svårigheter att tillåta sig att känna känslor. Han plågas av elakartade rykten om företaget som gör honom pressad. När Walter får en panikattack under en session blir det startskottet till en märklig terapeutisk resa. Hans fasad spricker efterhand som hans situation blir mer prekär och Paul lyckas med sin auktoritativa stil förmå Walter att minnas de barndomstrauman som triggar hans panikattacker.

Programinköparen Göran Danasten på Svt säger att In Treatment haft en särskilt engagerad publik, trots att varje avsnitt ”bara” setts av cirka 200 000 tittare.

- Så mycket uppskattande reaktioner som vi fått kunde man nästan tro att serien haft en miljonpublik. Seriens hängivna publik påminner lite om Star Trek-fansen, när vi sände den serien. Jag tror att en anledning är formatet. Man får lätt en relation till serien och fastnar.

SERIENS DRAGNINGSKRAFT hänger ihop med dess enkelt. Ett samtal, en dialog mellan två människor, det är allt. Det speciella i den terapeutiska relationen blir tydlig för allmänheten. Samtalets kraft är likväl fascinerande för yrkesverksamma behandlare. Personporträtten gestaltas av bra skådespeleri och mästerliga dialoger. Det gör klienterna till levande människor av kött och blod som hade kunnat vandra in på vilken mottagning som helst.

Ska man vara kritisk är kanske serien för snygg och för rätt för att verkligen illustrera den gråa vardagen på en vanlig psykologmottagning. Westons ensamhet gör honom utsatt i sin psykoterapeutiska roll och borde tjäna som ett exempel på hur viktigt det är att ha kolleger, familj, vänner och ett privatliv vid sidan av arbetet.

PSYKOLOGIN HAR på några år flyttat fram sina positioner i samhällsdebatten och det offentliga livet. Kändisar står på kö för att berätta om hur de tog itu med sina problem när de gick i terapi. Kanske kommer vi att minnas In Treatment som den slutgiltiga murbräckan mot vår affektfobiska nordiska kultur.

Intressant är att en viktig inspirationskälla för Hagai Levi, upphovsmannen till serien och till den israeliska förlagan Be Tipul, var Bergmans Scener ur ett äktenskap. I den skildrades förfallet hos den borgerliga 1970-tals familjen, eller åtminstone Bergmans eget äktenskapliga problem. Det lär på sin tid ha påskyndat en och annan skilsmässa. Låt oss hoppas att något mer konstruktivt kommer fram ur In Treatments terapisessioner än Marianne och Johans äktenskapliga ältande i Scener ur ett äktenskap.

En säsong till och snart har vi en hel folkrörelse av nya terapipatienter som inspirerats av tv-serien. Det vore en glädjande utveckling, om du frågar mig.

PS: Alla fans kan vara lugna. Det pågår inspelningar i USA för en tredje säsong av serien, som förhoppningsvis sänds nästa sommar på svt.

JONAS MOSSKIN

Psykologstudent