Du tittar nu på taggen KBT. Tillbaka »

Stereotyp bild av KBT och (PDT för den delen)

Psykologen Anna Kåver skrev nyligen en debattartikel i SvD där hon klagade över den stereotypa bilden i media av vad KBT är för något. Ett påstående som man måste hålla med om. KBT är också relation, djup och medmänsklighet. Däremot tycker jag det är feltänkt av Kåver att skylla på media. Min erfarenhet är att man får den mediebild man förtjänar. Och i tio års tid har ledande företrädare för KBT basunerat ut att man är en evidensbaserad, manualbaserad terapimetod som jobbar här och nu med konkreta verktyg för att förändra beteenden. Det är svårt att höra andras röster i den flod av företrädare som salufört KBT på detta sätt. Det är inte konstigt att media presenterar KBT på precis detta sätt.

Likadant är det med psykodynamiker och psykoanalytiker. I decennier har man pratat om djup, barndom, flum, betonat det svåra och viktiga att gå till botten med patienternas omedvetna. Det tar flera år minst att komma till insikt etc. idag suckar många i detta läger om att media, beslutsfattare och patienter har fått en skev bild av psykodynamiskt terapi. Företrädare som hyllat det svåra och komplexa med PDT har städigt lyfts fram på bekostnad av andra mer konkreta metoder och perspektiv som också finns inom PDT (tex. olika typer av korttidsterapier och forskning som stödjer PDT som terapiform). Ingen kan vara förvånad över mediebilden av mossiga psykodynamiker som endast pratar om Oidipuskomplex.

Alla stereotyper har ett visst mått av sanning annars skulle de inte fortsätta att existera. Det tar lång tid att ändra människors och medias bild av organisationer, rörelser och människor. Det enda sättet att förä dra bilden är att börja ”vara och göra det nya”. Tids nog kommer allmänhetens bilder och föreställningar ändras. Men då krävs det att en och annan KBT-are pratar om något annat än beteendeanalyser och psykodynamiker lyfter fram andra aspekter än Freuds sexualfaser. Än så länge har de flesta suttit stilla i den egna båten och accepterat dessa förenklade bilder.

Thomas Drost på WeMindbloggen på samma tema.

Filter om hundträning, ”tagteach” och KBT

Magasinet Filter har i sitt senaste nummer 12 (feb/mars 2010) en lång artikel om hundträning. Där beskrivs det ökande intresset för klickerträning med hundar. Frilansjournalisten Karin Wallén har tittat närmare på klickerrörelsen och träffat några drivande personer. På senare tid har klickerinspirerad träning under namnet ”tagteach” spridits i USA, England och även i Sverige. Tagteach lånar klickerträningens instrumentella ansats att ”träna” barn och ungdomar. Det har väckt mycket reaktioner att samtiden alltmer fokuserar på att dressera barns beteenden till lydnad av föräldrar och auktoriteter i skolan.

Walléns artikel är bra men hon svävar ibland iväg och drar växlar på diskussionen om KBT och psykodynamisk terapi som mest känns krystat och okunnigt. Steget mellan KBT och ”tagteach” är ganska långt även om det finns det beröringspunkter.

Föräldrarträningsprogrammet Komet är kanske det som blivit mest känt i Sverige och är det som tydligast jobbar med belöningar för att få barn och elever att uppföra sig. Bakgrunden till de här belöningsprogrammen är att hyperaktiva barn, autism samt barn med olika typer av beteendestörningar har svårt att anpassa sig till vuxenvärldens krav. KBT har gett bra resultat för de här specifika målgrupperna av barn. Dock är stödet och metoderna inte alls lika utprövade för normala barn. Det finns en risk att betoningen på att ”göra rätt” på kort sikt hämmar barns egen unika utveckling på lång sikt.

Därför bråkar alla om KBT

I senaste numret av Modern Psykologi (nr 1/2010) skriver jag en lång artikel om evidensdiskussionen där jag försöker beskriva och redogöra varför debatten är så hätsk och polariserad. Här följer hela artikeln i sin helhet. Först kommer en faktaruta som utgjorde bakgrund till artikeln.
***
FAKTARUTA
En rad politiska beslut har skapat en febrig stämning i psykiatrins och psykoterapins Sverige. Det hela tog fart på allvar 2007 när sju psykoterapeututbildningar fick sin examensrätt indragen av Högskoleverket. Sex av dem var fristående psykodynamiska läroinstitut. 2008 beslutade Karolinska Institutet att lägga sin psykodynamiska terapiutbildning på is för att den inte ansågs ha någon relevans. Samma år beslutades dessutom att Psykoterapiinstitutet i Stockholm skulle läggas ner. Det var ett traditionellt psykodynamiskt fäste som sysslat med forskning och utbildning i decennier och som drevs gemensamt av Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet, KI. Vissa menade att ledningen på KI, med den välkände debattören och professorn vid institutionen för klinisk neurovetenskap Martin Ingvar i spetsen, kuppat igenom detta för att de ogillar psykodynamisk terapi.
Då fördes diskussionen fortfarande mest internt bland yrkesfolk, men under 2009 blev konflikten offentlig på dagstidningarnas debattsidor. I mars presenterade Socialstyrelsen sina preliminära nationella riktlinjer för behandling av ångest och depression. När Socialstyrelsen kom fram till att psykologisk behandling i form av kognitiv behandlingsterapi, KBT, var att föredra framför läkemedel blev många medicinskt inriktade psykiatriker irriterade. Även psykodynamiskt inriktade psykologer och psykoterapeuter protesterade när deras behandlingsmetoder diskvalificerades. När SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, dessutom satsade 1,5 miljarder till rehabiliteringsinsatser med KBT mot långtidssjukskrivning under 2009 och 2010 förstärktes intrycket av att psykodynamisk terapi och medicinering hamnat i skymundan. Politiker och myndigheter tycktes tävla ikapp om att omfamna KBT som metod.
***
DÄRFÖR BRÅKAR ALLA OM KBT

Det är sensommar 2009 och solen lyser över Brunnsvikens glittrande vatten. Jag värmer lite mat i källaren i gamla Skogsvårdshögskolans byggnad som nu rymmer psykologiska institutionen på Stockholms universitet. Jag suckar över att rummet är trångt och jag inser varför jag så sällan tar med mig mat hit. Det är första veckan på mitt fjärde år på psykologprogrammet och jag har just valt terapiinriktning. I tre terminer ska jag fördjupa mig i psykodynamisk terapi, PDT. Vid bordet hamnar jag bredvid några kurskamrater som har valt den andra inriktningen, kognitiv beteendeterapi, KBT. Jag har knappt hunnit slå mig ner innan en av dem frågar mig:
– Men vad är det egentligen ni gör i PDT? Vad är det för metod?
Först blir jag ställd. Jag får lust att säga att vi ju alla har läst lika mycket om metoderna, eftersom hela klassen just har haft gemensamma introduktionskurser i både PDT och KBT. Men jag säger inte det. Jag börjar i stället pedagogiskt förklara. Tänker att det är nu det verkligen börjar. Nu är det upp till bevis. Det är nu min önskan att komma bortom skolbildningarnas skyttegravar måste börja praktiseras.

Inom gruppsykologin är det välkänt att ett bra sätt att skapa motsättningar är att dela upp människor i olika grupper. År 1954 gjordes en känd socialpsykologisk studie, Robbers Cave-experimentet där elvaåriga pojkar delades in i två grupper för ett sommarläger. Man valde medvetet 22 pojkar som hade likvärdiga socioekonomiska förutsättningar. Forskarna hade trott att de aktivt skulle behöva skapa en fientlig stämning men det behövde de aldrig. Det skötte pojkarna själva. Snart hade det utvecklats en fientlig kultur mellan Skallerormar och Örnar. Det här experimentet och många därefter har visat hur lätt det är att skapa motsättningar mellan grupper.

Det finns likheter mellan det här experimentet och det vi psykologstudenter är med om. Redan på utbildningarna socialiseras studenterna in i olika tankekollektiv. I min terminsgrupp är vi tolv som valde PDT och 20 som valde KBT. Vi var flera som ogillade att göra detta val. Några försökte till och med läsa både och men motarbetades av några på institutionen. Trots att flera utbildningsorter har gått ifrån terapivalet sedan ett par år tillbaka just för att det skapade en onödig polarisering, verkar det synsättet inte slagit igenom i Stockholm. I stället vittnar många studenter om en polarisering under utbildningen. De flesta ansluter sig till en av grupperna som har tydliga egna värderingar, företrädare, normer och kultur. Skallerormar eller Örnar.
Hur hamnade vi här?

När jag börjar gräva i bakgrunden till polariseringen mellan KBT och PDT, dröjer det inte länge innan jag landar i striden om evidensen. Med evidens menas att det finns vetenskapliga belägg för en viss typ av behandling eller åtgärd. Sjukvården har länge brottats med ett problem där behandlingar som inte har något stöd i vetenskaplig forskning används. Men på 1990-talet slog begreppet evidens igenom i sjukvården. När läkemedel eller behandlingsmetoder har visat sig ha god effekt i två olika forskningsstudier har de ansetts vara evidensbaserade.

Man kan lätt tro av dagens mediediskussion att den avgörande evidensstriden står mellan KBT och PDT. Men så enkelt är det inte. För börjar man syna motsättningarna så växer det fram en märklig mix av olika inriktningar, yrkesgrupper, vetenskapsteoretiska utgångspunkter och skiftande kulturer. Det handlar om naturvetenskap mot humanistiska ämnen. Läkarvetenskapen och psykiatrikerna mot psykologin och psykologerna. Psykiatrin och kliniskt verksamma behandlare som jobbar i vården mot experimentellt inriktade forskare. Individperspektivet inom psykologin står också i konflikt med familje- och samhällsperspektiv. Mediciner i motsats till terapi och psykologisk behandling. En del av de här konflikterna är överspelade medan andra fortfarande är viktiga.

Psykologin är en ung vetenskap. Ända sedan Freuds tid har det funnits en motsättning mellan den kliniska psykologin, det vill säga terapi och behandling, och den experimentella psykologin, som hade sitt fäste på universiteten. I takt med att välfärdsstaterna växte fram i Europa efter andra världskriget kom psykologerna och psykoterapeuterna som yrkesgrupp att expandera. Nya utbildningar och discipliner etablerades. När samhällets behov av psykologer och psykoterapeuter ökade växte det praktiska perspektivet som framför allt verksamma psykodynamiska terapeuter stod för. Deras ökade inflytande ogillades av experimentalpsykologin och sedan dess har det funnits en pågående motsättning på universiteten som handlat om olika syn på människan och psykiska problem. Motsättningarna har alltid funnits men styrkeförhållandena har skiftat. Det som i dag ter sig som en strid om evidens och vetenskaplighet handlade då om andra saker, men många företrädare och skyttegravar är kvar sedan dess.

I spåren efter 1968 blev det tydligt i samhället att det moderna projektet hade stött på problem. Detta fick stor inverkan på psykologin och psykiatrin. Sociala förklaringsmodeller premierades. Begrepp som miljöterapi och socialpsykiatri blev honnörsord. De psykoanalytiska och psykodynamiska perspektiven fick plötsligt större plats inom psykiatrin. Behandlingshem med olika sociala ansatser poppade upp som svampar i jorden över hela landet.

År 1974 startades Nackaprojektet som det första försöket att skapa öppna psykiatriska mottagningar i nära avslutning till där människor bor, i motsats till stora isolerade psykiatriska vårdinrättningar. Det kallades för sektorisering för att varje upptagningsområde inte skulle vara större än 30 000 personer, men biologiskt inriktade psykiatriker lär snarare ha kopplat sektorisering till ordet ”sekt” eftersom processen drevs på så fanatiskt av vissa inblandade. Nackaprojektet spred sig och under 1980-talet byggdes det ut socialpsykiatriska avdelningar i mindre sektorer över hela Sverige. Men i takt med att välfärdssatsningarna avtog i början av 1990-talet förändrades tongångarna. När psykiatrireformen kom 1995 och många fler patienter hamnade i öppenpsykiatrin eller fick klara sig själv hade idéerna från 1970-talet tynat bort.
Motoffensiven mot det psykodynamiska inflytandet i psykiatrin kom under slutet av 1970-talet när det hade skett en maktförskjutning bland de amerikanska psykiatrikerna. I 1980 års upplaga av Diagnostic and statisticmanual of mental disorders (DSM), som är en katalog över olika psykiatriska symtom, hade det psykoanalytiska inflytandet nu rensats ut av mer biologistiska psykiatriker vilket ledde till stora interna konflikter. Från början var DSM-manualen inte så känd i Sverige men med effektiv marknadsföring och en svensk översättning har manualen i dag blivit den dominerande referensramen vid diagnostisering av psykisk ohälsa och sjukdom.

Ännu ett steg bort från psykodynamiska behandlingsmetoder togs i slutet av 1980-talet då läkaren Archibald Cochrane uppmanade sjukvården att bli mer vetenskapligt inriktad. Efter hans död skapades 1993 Cochrane collaboration som satte igång med att systematiskt utvärdera forskning inom sjukvården, för att på så sätt rekommendera vissa mediciner och behandlingar. Det var också då som tanken om evidensbaserad medicin lanserades. I Nationalencyklopedin från 1990 finns inte ens begreppet med.

Cochrane collaboration blev ett enormt framgångsrikt projekt och spred sig som en löpeld över världen. Nya grupper och specialavdelningar tillkom snabbt. Från början var projektet främst riktat mot läkemedel och medicinsk behandling. Cochrane collaboration skapade en evidensgraderingsskala för hur man skulle bedöma olika läkemedel och studier. Det medicinskt inriktade initiativet ansåg att det är så kallade RCT-studier som har den tyngsta evidensen. RTC, eller Randomised Controlled Studies, är en forskningsmetod där man slumpar ett avgränsat urval av patienter till två olika grupper, vanligtvis en grupp som får behandling och en annan grupp som får stå på väntelista. Genom att efterlikna laboratoriemiljön i så stor utsträckning som möjligt försöker man att konstanthålla alla faktorer som skulle kunna påverka behandlingen.
Just detta gör, enligt psykodyanmiska bedömare, att det med hjälp av RCT kan vara svårt att göra generaliseringar för den vanliga vården och psykiatrin. För att skapa tydliga grupper för RTC-studier krävs nämligen att man gör ett noggrant patienturval där man oftast bara inkluderar dem som har en enda tydlig diagnos. I verkligheten har många patienter flera diagnoser och problem samtidigt. Det är i själva verket ganska sällsynt i psykiatrin med renodlade avgränsade diagnoser hos patienterna.

1996 publicerade en av initiativtagarna till Cochrane collaboration, David Sackett, en inflytelserik artikel i British medical journal där han beskrev målet med evidensbaserad sjukvård. Sackett ville sprida vetenskapliga upptäckter till hela vårdapparaten för att minska felbehandlingar och ineffektivitet. I artikeln varnar han särskilt för att missbruka evidensbegreppet och han såg en risk att sjukvårdsbyråkrater och politiker skulle komma att använda evidensbegreppet för andra syften. Målet var inte att spara pengar eller likrikta vården utan att förbättra vården för patienternas skull.
Cochrane Collaboration skulle snart utvidga sitt studieområde till andra domäner. Nya kommittéer och grupper bildades under 1990-talet kring schizofreni, demens, ångest, depressioner och utvecklingspsykologi. Här är andra vetenskapsideal och forskningsansatser flitigt använda, men RCT-metoden kom att värderas högst av Cochrane som i dag har 3 500 rapporter i sin databas.

År 2000 bildades dessutom systerorganisationen Campbell Collaboration som samlade socialt och behavioristiskt inriktade forskare med målsättningen att använda sig av Cochranes principer för utvärdering även för socialhjälp, missbruk och kriminalvård. En likartad utveckling har skett i Sverige där man 1992 instiftade SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering. Under 2000-talet har RTC-synen på evidens fått allt starkare gehör inom psykiatrin och inom delar av den allt populärare kognitiva beteendeterapin.

Det var när SBU lade fram sin översikt över ångest och depression 2004 och 2005 som den debatt som vi ser konsekvenserna av i dag bröt ut på allvar i psykologkretsar. SBU:s granskningsgrupp bestod nästan uteslutande av läkare som förordade mediciner eller KBT för behandling av ångest och depression. Det retade upp majoriteten av psykolog- och psykoterapeutkåren vars psykodynamiska behandlingsmetoder inte ansågs ha någon evidens. Sedan dess har det kommit många större studier av psykodynamiska behandlingar som genomförts enligt RCT-modellen och som visat lika starkt stöd som för KBT. 2008 kom det till exempel en studie som visade att för människor med personlighetsstörningar gav PDT bättre resultat än KBT.
Därför förvånade det många psykodynamiskt  inriktade terapeuter att Social­styrelsen på våren 2009 i sina preliminära riktlinjer för hur primärvården ska behandla ångest och depression kom fram till att KBT är överlägset bäst, bättre än både PDT och antidepressiv medicin.

Bakgrunden är att undersökningar visat att KBT gav lika bra resultat som medicinering men inte utan att ge några biverkningar. Den bedömningen upprörde både biologistiska psykiatriker och psykodynamiskt inriktade psykologer och psykoterapeuter som ifrågasatte Socialstyrelsen rekommendationer. Psykodynamikerna var dessutom sura för att ingen med tydlig PDT-bakgrund fanns i bedömargruppen.

Jurgen Reeder, docent, psykolog och psykoanalytiker, som i dagarna utkommer med boken Det tystade samtalet (Norstedts) om den här konflikten, säger att han ser den som en politisering av psykiatrin och psykologin.
– Tanken med att införa evidens var att utvärderingen av behandlingarna skulle vila på tre ben, där forskningen var det första, terapeutens bedömning och erfarenhet nummer två och slutligen patientens önskemål om behandlingens utformning det tredje. I praktiken håller man med dagens evidensfokus på att köra över både terapeuterna och patienterna. Medicinarna låtsas som att vetenskaplig evidens är rena fakta och man vill inte diskutera att det handlar om värderingar och ställningstaganden.

Att evidenskriterier och vetenskaplighet inte är huggna i sten ser man om man lyfter blicken till andra sidan Atlanten. APA, American psychologist association, antog 1995 evidensbegreppet i sina stadgar. Efter tio års livliga diskussioner enades organisationen 2005 om en vidgad syn på evidens. APA inkluderade då även så kallad evidensbaserad praktik eller beprövad erfarenhet, alltså att långvarig yrkeserfarenhet ska få en större roll i bedömningen av evidensläget. Norska psykologförbundet följde efter APA och ställde sig bakom detta dokument samma år, men i Sverige har det tagit tid.
– I Sverige är oenigheten i psykologkåren stor och det har gjort att vi inte har antagit något liknande dokument. Men i dag finns ett färdigt förslag som förhoppningsvis kommer att gå igenom på kongressen i april 2010, säger svenska Psykologförbundets ordförande Lars Ahlin, som hävdar att förbundsstyrelsen i praktiken sedan flera år faktiskt förespråkar ett vidgat begrepp som ”evidensbaserad praktik”.
– Men oenigheten bland psykologer har gjort att förbundet inte kunnat agera särskilt kraftfullt, säger han.
Även om Psykologförbundet är på väg att tänka om kring evidensen verkar APA:s syn främmande för SBU. Så här skriver SBU:s informationschef, läkaren Ragnar Levi, i sin lärobok Vettigare Vård från 2009: ”Det olyckliga med begreppet ’beprövad erfarenhet’ är att det saknar en bra definition. Alla tycks lägga olika innebörd i uttrycket och det blir oklart vad man egentligen menar.”

I Psykologförbundets Psykologtidningen har man kunnat följa motsättningarna mellan grupperna.  I ena ringhörnan bakåtsträvande psykodynamiskt inriktade psykologer som fnyst åt evidensbegreppet och motsatt sig att man överhuvudtaget ska bedriva psykoterapiforskning. I den andra dogmatiska KBT-förespråkare som menat att evidens är detsamma som RCT-studier, punkt slut.
– Det är synd att fokuseringen på RCT-studier har gjort att frågeställningar och processer som är svåra att visa experimentellt utesluts. Till exempel tonas relationen mellan patient och terapeut ner, liksom specifika skillnader hos patienter och terapeuter. Studier, där man undersöker en patientgrupp i verkliga terapisituationer, har visat att dessa skillnader spelar större roll än vilken terapimetod man tillämpar. Men det har man inte tagit särskilt stor hänsyn till säger, Rolf Sandell, professor emeritus i psykologi.

Men debatten om evidens håller kanske på att ändras. KBT-psykologerna, en underförening inom Psykologförbundet, och KBT-professorn Lars-Göran Öst vid Stockholms universitet, har kritiserat SKL:s 1,5 miljardsatsning på  rehabiliteringsinsatser för att det saknas just evidens för många av de åtgärder som föreslås. Ett annat problem som påpekas är att många vårdcentraler endast erbjuder fem sessioner för psykologisk behandling, trots att det genomsnittliga antalet terapi­sessioner med KBT för att få bukt med ångest och depression är 17,7.

På Socialstyrelsen tycks man ta de hätska tonfallen med ro. Biträdande chefen för riktlinjerna, Kristina Eklund, verkade i en artikel i Svenska Dagbladet den 6 oktober förvånad över debatten. Där betonar hon att riktlinjerna först och främst är rekommendationer, men att de har uppfattats som styrande dokument av både förespråkare och kritiker. Gunilla Nyrén, projektledaren på Socialstyrelsen säger till Svenska Dagbladet att hon tror ”att uppståndelsen beror på att gamla stridslinjer inom psykiatrin har kommit till ytan igen”. När hon och hennes kolleger har tagit hänsyn till alla remissvar kommer de slutgiltiga riktlinjerna att presenteras i mars 2010.

Vad är det med terapi som fungerar?

Thomas Drost (psykologstudent) skriver på WeMindbloggen om det komplexa med psykoterapiforskning. Det är svårt att veta vad som egentligen fungerar i terapi. SvD sammanfattade igår några synpunkter om evidens i artikeln ”Sätter kravet på pratet själen i kläm”. De flesta som uttalade sig där är på ett eller annat sätt kritisk till dagens evidensbegrepp. Men artikeln missar en del andra problem som framför allt är frågor som KBT-terapin börjat uppmärksamma på senare tid vilket är glädjande. Frågan om evidens beror till stor del på hur man definierar vad som är vetenskapligt bevisat. Jag tar mig friheten att citera Drosts hela inlägget där han sammanfattar professor Lars-Gunnar Lundh viktiga problematiseringar av evidensbaserad psykoterapi:

Personligen tycker jag att det framför allt är hur den första punkten som är den viktigast. Hur ska vi nyansera evidensbegreppet till att även ta hänsyn till ”generella faktorer” samt s.k. effectiveness-studier. Vi får se om Socialstyrelsen förmår att inkludera dessa perspektiv när de tar hänsyn till alla remissvar om deras riktlinjer mot ångest och depression.

Patientföreningarna ger sig in i debatten om depression & ångest

SvD kör verkligen en psykologiskt drive just nu. Kul! I debatten om nya riktlinjer kring ångest och depression som Socialstyrelsen tagit fram känner sig anhörig- och patientföreningarna sig bortglömda. Men all rätt. Så här skriver de på SvD Brännpunkt idag:

I debatten ställs psykodynamiker, kbt:are och kliniker mot varandra medan patienter och anhöriga reduceras till bifigurer. Det är en roll vi inte accepterar, skriver representanter för sju patientorganisationer och ger sitt stöd till Socialstyrelsens ­förslag om nya riktlinjer för behandling av ­depression.

I förslaget till nationella riktlinjer för behandling av depression och ångesttillstånd som Socialstyrelsen publicerade i mars föreslås att lindrig och måttlig depression i första hand ska behandlas med kognitiv beteendeterapi, kbt, och i andra hand med läkemedel av SSRI-typ. Förslaget har väckt diskussion inom professionen. Nu är det dags för oss som är berörda att höja vår röst. Sedan Socialstyrelsen lade förslaget till nya riktlinjer har diskussionens vågor gått höga. Psykodynamiker har slagits mot kbt:are. De har i sin tur attackerats av kliniker som vill fortsätta ha läkemedelsbehandling som första alternativ. Patienterna och deras anhöriga har reducerats till bifigurer som bara har att vänta och se vad de stora elefanterna kommer fram till i sitt inbördeskrig. Detta är en roll som vi självfallet inte accepterar.

Verkligen sant. I slutet av debattartikeln konstateras:

Om Socialstyrelsens förslag genomförs, leder det till att ett ensidigt vårdutbud ersätts med ett mer varierat vårdutbud, anpassat efter den enskilde individens behov. För de patienter som inte kan erhålla eller tillgodo göra sig kbt bör riktlinjerna ge dessa personer möjlighet att välja annan terapiform, exempelvis psykodynamisk terapi.

Förvisso. Fast det blir väl ännu bättre variation på vårdutbudet om även andra terapiformer (som dessutom evidensmässigt visat sig fungera nog så bra som KBT) kan erbjudas direkt och inte bara som andrahandsval. Företrädarna för föreningarna tycks tro att det ena alltid måste stå före det andra. Så behöver det naturligtvis inte vara. För ökad valfrihet och pluralism.

Andra som bloggar om detta är t.ex. Kent Persson (M).

journalisten Anders Haag testar KBT-behandling på Internet

SvD:s artikelserie om ”piller eller prat” fortsätter och idag (del 3) beskriver journalisten Anders Haag när han genomgår  internetbehandling mot depression. Det är ett tioveckors program som pågick under sommaren och hösten och som skedde på enheten för Internetpsykiatri på Karo­linska universitetssjukhuset i Huddinge. Kul grepp som ger en bra bild av vad psykologiska behandlingar och terapi faktiskt innebär konkret (läs: mycket hårt arbete).

För transparensens skull kan jag meddela att Anders Haag gav ut en personligt hållen bok ”Att vinna en tro och förlora sig själv” (Natur & Kultur) om sina erfarenheter från sektvärlden tidigare i våras.

Läs även mitt tidigare inlägg om Del 2 i artikelserien som handlar om Socialstyrelsens riktlinjer och KBT-hypen.

Artikelserie om Socialstyrelsens riktlinjer och KBT-hypen

SvD Idagsidan inleder en artikelserie om de nya riktlinjerna för behandling av ångest och depression som Socialstyrelsen utarbetat och som är så omdiskuterade. I den andra artikeln intervjuas Anna Maria Carlsson, enhetschef på psykiatrimottagningen Kronan i Sundbyberg samt psykologerna Bo Digné och Örjan Nilsson på mottagningen. Kronan verkar vara en nyanserad mottagning med ett brett perspektiv. Örjan Nilsson kommenterar synen på KBT-terapi som en del har:

Ibland talas det om kbt som att man ska få redskap, ungefär som när man snickrar hemma och får en ny hammare, säger ­Örjan Nilsson som själv har sin grundläggande psykoterapi­utbildning i kbt.

– Vissa behandlingar mytologiseras. ”Bara jag får kbt blir allting bra”, verkar en del tänka. Då förväntar man sig inte att arbeta i kbt utan att man ska få kbt, säger Anna Maria Carlsson. Terapi handlar om blod, svett och tårar – man måste utmana sig själv på det ena eller andra sättet, understryker Örjan Nilsson. Det handlar om att våga ­berätta saker man aldrig berättat tidigare, att våga känna saker, att våga vara i situationer där man aldrig varit tidigare.

Det här är en viktig fråga. På samma sätt som folk pratar om att ”få kbt-terapi” är det många som pratar om att ”få personlig utveckling”, särskilt i måbra-sammanhang. Psykologerna på Kronan ger också uttryck för en befogad oro om likriktningen inom psykiatrin:

Alla tre psykologerna är oroliga för den likriktning som kommit med nya riktlinjer och vårdprogram.

– Förr valde man psykodynamisk terapi för alla, i dag ska vi välja kbt för alla. Strängt taget kan man inte säga att diagnosen är en så bra utgångspunkt för val av terapi. Patientens personlighet och relaterande förmåga är en bättre utgångspunkt för val av terapi. Vad förväntar sig personen av terapin? Vad söker man? Är man en person som gärna tar råd och vägledning, då söker man sig kanske gärna till kbt, säger Anna Maria Carlsson.

Örjan Nilsson ser en annan fara:

– I psykiatrin är utvecklingen nu den att det finns mottagningar som bara har kbt-inriktning, ibland bara ett perspektiv inom kbt dessutom.

Jag kunde inte uttryckt det bättre själv.

Del 1 i artikelserien handlar om Annelis psykiska problem.

Workshop om trauma utifrån KBT-perspektiv

Det kom ett tips om en intressant workshop den 25 september i Stockholm. Kul och glädjande att se att KBT-perspektiv kan prövas på traumapatienter. Jag saxar från utskicket:

Seeking Safety: An evidence-based practice for trauma and/or substance abuse

Lisa M. Najavits är fil. Dr. i psykologi samt klinisk psykolog, med uppdrag för bl a Harvard Medical School, Boston University och National Center for PTSD i USA. Hon har utvecklat “Seeking Safety”, en evidensbaserad terapi för PTSD/traumatiska reaktioner och samtidigt missbruk som rönt stor uppskattning från såväl Marsha Linehan som Aaron T. Beck. Workshopen ger deltagaren både en helhetsbild av ämnesområdet och en grundlig genomgång av Seeking Safety-modellen inklusive interaktiva övningar och videoillustrationer.

Workshopen äger rum på Ersta konferens i Stockholm den 25/9, kl 9-16.

Priser: Icke medlem 2400 kr, medlem 1800 kr, student 500 kr.

Anmälan på www.kbt.nu ”aktuella utbildningar”. Det finns fortfarande platser kvar.

Kultur inspirerad av KBT?

På torsdagkväll kl. 18-20 (16 juli) är jag med i P3 Kultur och pratar om hur kulturen påverkats av den ”nya” KBT-vågen som svept över psykoterapin. Som jag påtalat tidigare i en essä har det varit lite influenser av KBT i kulturen och konsten. Som jag skrev nyligen är karaktären i Lars von Triers nya film Antichrist en terapeut som använder lite KBT-metoder men annars är det förvånande få referenser. Hjälp mig, har du några tips på KBT-paradigmets kulturella påverkan? Skriv och berätta!

Antichrist äcklar och skakar om

”Kvinnornas Lasse” utropade Hynek Pallas i sitt blogginlägg timmarna efter att han sett Antichrist. Själv har jag dragit mig i en och en halv månad innan jag såg filmen. Har skyllt på att jag haft för mycket att göra, men när sommarstiltjen började infinna sig hade jag inga ursäkter längre. Med hjälp av två gamla vänner pallrade vi oss iväg till Zita. Sedan var vi tvungna att debriefa vår filmupplevelse med några öl efteråt.

Det brutala våldet och stympningarna etsar sig fast och precis som Hynek var jag omskakad flera timmar efteråt. Jag mådde fysiskt dålig av filmen. Min mage var i uppror liksom en dunkande huvudvärk. Lågtryck och för mycket kaffe kan inte förklara mitt tillstånd. Jag var tvungen att gå ut ett kort tag när en sax dök upp som jag trodde skulle användas för penis men som istället riktade sig mot klitoris (Ni förstår nivån). Efter några minuter tvingade jag mig in i biografen igen.

Det är fascinerande att en film kan beröra mig och många andra människor så pass mycket att vi fysiskt mår illa. För mig är det ett kvitto på filmen och konstens makt och möjligheter att påverka oss. En stor eloge till von Trier som med små medel förmår beröra och chockera. Jag har alltid blivit berörd av hans filmer även om jag ogillat vissa och tyckt att några varit dåliga. Men känslomässigt berörd har jag alltid blivit.

Antichrist är en fruktansvärd film som förbryllar. Den är utstuderad och mystisk på samma gång vilket gör den svåranalyserad. Handlingen är enkel på gränsen till banal. En man och en kvinna förlorar ett barn i en olycka. Mannen (Willem Dafoe) som är KBT-terapeut hämtar hem frun (Charlotte Gainsbourg) som är inlagd och ätit piller i en månad efter barnets död. För att bli kvitt pillrena och bota hennes apati, ångest och vanföreställningar åker de till Eden, vilket är namnet på deras öde sommarhus i skogen. Där bedriver han gränslösa exponeringssessioner med sin fru som fruktar naturen, djuren, satan och sig själv. Hon vill helst slippa och försöker knulla bort sin ångest vilket blir en smula gränslöst av terapeuten betraktat.

Halva filmen är en uppbygglig thriller. Von Trier kan verkligen konsten att lansera en film när han tog Cannes med storm. Men framför allt är han en mästare på att bygga upp en berättelse och en egen värld som jag som tittare accepterar hur osannolik den än är. I den andra hälften urartar Antichrist i penalism och brutalt våld. Vissa scener är verkligen fruktansvärda på ett sätt som få skräckfilmer lyckas klara av. För mig tappar von Trier när våldet och kaoset breder ut sig. Han slarvar tycker jag och våldet tar över för mycket.

Det är svårt att ta till sig filmens unkna kvinnosyn som sedan Medeltiden gjort kvinnan till ett gåtfullt ondskefullt väsen från naturen som den rationelle mannen måste tygla för att bringa ordning i en hotfull värld. Von Trier berättar det ånyo med en övertydlighet som känns genant. Samtidigt kan man verkligen fråga sig vart denna ondska kommer från. För i filmen framstår mannen som sjuk på gränsen till morbid eftersom denne inte sörjer sitt förlorande barn och helt tar sig an sin frus sorg och desperation men förnuftets korkade ansats. För KBT-terapin fungerar verkligen på ett sätt. Kvinnan botas från sina rädslor det är bara det att det inte finns något tryggt omhändertagande att parera den annalkande psykos som sedan bryter ut.

Ett annat sätt att tolka filmen är att problemet kanske inte är kvinnan som kommer från den onda naturen utan idén om att man kan förhålla sig förnuftigt till livet. Hynek skriver:

Ett sätt att se på filmens verklighet är att den är helt och hållet mannens fantasi. Att den känslokyla han ger uttryck för finns där för att hela naturen förändring handlar om vad det förlorade barnet gör med hans blick på världen. Att hans lidande, som han inte kan få annat känslomässigt utlopp för än att kallt och torrt behandla sin fru som ett hetlevrat studieobjekt, därmed blir förgörande.

På så sätt tolkar jag också filmen. Kvinnan mår dåligt och är psykotisk men mannen iscensätter och triggar igång detta ännu mer när han med rationellt handlande försöker bota henne.

Psykologen och psykoanalytikern Cecilia Hector som även skriver om film tar upp ett självklart psykoterapeutiskt spår på sin blogg:

Men hustrun har alldeles rätt i att påminna honom om att det alltid är oklokt att bedriva psykoterapi med sina närmaste. Vi brukar vara noga med det – vi bör inte ha någon tidigare kännedom om den person som vi tar oss an i psykoterapi eller analys. Filmens fortsatta berättelse utgör en praktfull illustration till faran i att negligera detta.

Hon anklagar honom för att han brukar ställa sig på avstånd och här gör han återigen precis det – han ställer sig utanför och gör henne till objekt för sin behandling. Det han skulle gjort var förstås (säger varje erfaren psykoterapeut) att tillsammans med henne sörja deras gemensamma förlust. Det är här vägen mot fördärvet anträds av paret.

Det är helt sant och vittnar om att Mannen (Dafoe) i filmen är en psykoterapeut antingen i chock eller med bristande utbildning. Hector redogör utförligt om handlingen med några psykoanalytiska tolkningar. Och för den som vill läsa filmen biografiskt ger Hector några ledtrådar:

I ett postskriptum ser vi åter barnet som nu bevittnar föräldrarnas samlag – den freudianska urscenen . Vad medför den? Barnet får sin första inblick i sitt eget ursprung och måste sedan dö? Den oidipala triangeln är bruten och kaos uppstår. En talande räv som påstår att nu råder kaos. Lars von Triers eget trauma gör sig påmint. Han har i en intervju berättat att han på moderns dödsbädd fick veta att hans far inte är hans verklige far. Moderna hade avlat honom med en stor konstnär för att försäkra sig om att han skulle få konstnärliga gener. Ett falskspel och en manipulation utöver det vanliga. Vad har det inte kunnat inspirera regissören till?

Det går att spekulera i den typen av resonemang i det oändliga. Jag nöjer mig med att Lars von Trier tycks vara en man med oändlig ångest som han som konstnär förvandlar till mästerliga filmer.

Fler kommentarer om Antichrist:

Läs Hyneks första text om filmen följt av den andra och den tredje (på Weird Science) som delvis är en sammanfattning. Läs även Kerstin Gezelius filmrecension i DN samt Cecilia Hectors tankar om filmen. Nya Vågen i P1 9 juni diskuterade dessutom filmen.

Rikard på Psykologstudent började också en diskussion om KBT och kultur där Antichrist tas upp.

PS: Psykoanalytikerna diskuterade filmen på Zita i slutet av maj under rubriken ”Publikes psykoanalys”. Jag var inte där men det vore intressant att höra vad som sades. Någon?