Etikettarkiv: sjukvård

Därför behövs mer kultur och samtal i vården – krönika i Modern psykologi

krönikamodernbild

I förra numret av Modern Psykologi (nr 2/2014) skrev jag en krönika om behovet av kultur och samtal i vården. Där berättade jag lite om några erfarenheter från ett forskningsprojekt kallat Kulturpaletten som forskare Eva Bojner Horwitz och professor Töres Teorell, har lett. Där var vi ett antal personer som erbjöd en kulturupplevelse (i mitt fall film) och samtal med en grupp kvinnor med stress och utmattningssyndrom på vårdcentraler i Stockholm. kronikabild.jpgProjektet stöttades av 1,6 miljonersklubben och en längre text om forskningsprojektet finns att läsa härLäs mer

Håller livet på att förvandlas till en sjukdom? – konferens och tankesmedja

I två dagar kommer jag närvara på en minikonferens om jämlik vård. Arrangörer är Kunskapcentrum för jämlik vård, som är en avdelning på Landstinget i Västra Götaland som jobbar med dessa frågor. Vi är ett 20-tal personer från olika delar av psykologi, psykiatri, jämställdhet närliggande branscher som träffas under två dagar. Tanken är att denna tillfälliga tankesmedja ska leda fram till någon form av rapport och dokument där våra olika perspektiv på detta kommer med. Rubriken för våra samtal är ”Håller livet på att förvandlas till en sjukdom?”.

Under dessa dagar ska vi dels presentera våra egna trendspaningar om hur vi uppfattar samhällets förändring utifrån den värld vi är bekant med. För mig då som psykolog i första hand det jag möter i min vardag på St Lukas i Stockholm men också det jag möter i gränslandet mellan psykologi och kultur samt den snabba förändring som nätet och sociala medier medför.

Kunskapcentrum för jämlik vård har ofta lyft fram de orättvisor som sjukvården idag innebär för kvinnor. På St Lukas är min erfarenhet att vi möter en stor orättvisa när det gäller jämlik vård och rätt att få hjälp med psykiska problem. Idag är det kunskap, kontakter och pengar som ofta avgör om man får tillgång eller väl anpassad behandling. Psykoterapi och psykologisk behandling har blivit ett orättvist lotteri där vinnare är välinformerade och välbeställda. Det är skamligt att det ser ut så idag. Tyvärr är det något som de flesta etablerade politiska partier valt att inte prioritera.

 

Debattartikel om Socialstyrelsens riktlinjer om depressionsbehandling

En redigerad version av mitt tidigare blogginlägg om Socialstyrelsen ligger nu uppe på Newsmill. Rubriken är Osäkerheten om depressionsbehandlingar drabbar patienterna. Debatten fortsätter. Vad tycker du?

 

Socialstyrelsens havererade Nationella riktlinjer för vård mot depression

För två år sedan kom Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest, där kognitiv beteendeterapi, KBT, rekommenderas i första hand. Riktlinjerna sades vara rekommendationer men de har tolkats som ett slags facit för vilken typ av vård som ska bedrivas. Psykodynamisk terapi fick ett klart lägre evidensgrad när det gällde ångest men depression var betyget bara något lägre än KBT. Mycket av Socialstyrelsens underlag för de Nationella Riktlinjerna byggde på SBU (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering) som kom med sin rapport 2005. Från psykodynamiskt håll kom mycket kritik mot att såväl SBU som Socialstyrelsen hade få sakkunniga med gedigna kunskaper om psykodynamisk terapi. Bland psykologer muttrades det dessutom att få i dessa expertråd var psykologer och att andra yrkesgrupper avgjorde vilka psykologiska behandlingsmetoder som ansågs ha evidens.

SBU:s och Socialstyrelsens rekommendationer föranledde regeringen och SKL att satsa flera miljarder på KBT bland annat för att få tillbaka människor i jobb och bort från sjukskrivningar. Den så kallade Rehabiliteringsgarantin. Ironiskt något som det saknades evidens för att just KBT faktiskt hjälper mot. Något som KBT-nestorn och professorn Lars-Göran Öst påtalade. Denna satsning har vid flera utvärderingar nu visat sig inte ha fått färre sjukskrivna. Trots det fortsätter Regeringen och Socialminister Ulf Kristersson att ge ytterligare en halv miljard till KBT under 2012. Nåväl.

I söndags sände P1:s Kaliber en granskning av hur landstingen har fördelat om resurser i psykiatrin. I en intervju i programmet med Mårten Gerle, sakkunnig för psykiatrifrågor på Socialstyrelsen för psykiatri säger plötsligt Gerle något nytt.  Nu har man plötsligt ändrat sin syn på psykodynamisk terapi:

– Vi håller på och reviderar riktlinjerna nu, det böljar lite fram och tillbaka. Det finns alltså stora internationella studier som ändå säger att skillnaden är hårfin.

Socialstyrelsen tycker inte längre att det finns någon skillnad mellan KBT och psykodynamisk terapi när det gäller behandlingseffekterna vid depression.

Det som både regeringen och landstingen upprepat som ett mantra i flera år och som man tagit som en intäkt för att göra om stora delar av psykiatrin, vill Socialstyrelsen inte längre stå för.

– Jag vet inte hur man har tolkat det men vi säger alltså att vid depressionstillstånd så duger dom har metoderna lika.

Men ni skriver i era riktlinjer att samtidigt som ska implementera det som fungerar så ska man mönstra ut det som inte fungerar. Vår granskning visar att väldigt många landsting har tolkat dom här väldigt bokstavligt, det som är högt prioriterat det ska vi använda och det andra ska vi mönstra ut. Det här berör ju väldigt många människor. Skulle ni inte kunna gå ut och säga att såhär var det inte tänkt?

– Det här visar på ett problem med de här nationella riktlinjerna. Om det är så att landstinget tycker sig ha råd att helt utmönstra individer som har en långvarig, bred kompetens så känns det ju väldigt fel, det måste kunna hanteras på något annat sätt.

– Om det är så att man tycker sig ha råd att helt utmönstra erfarna terapeuter med en bred kompetens, så känns det ju väldigt fel. Det måste gå att lösa på något annat sätt, säger Mårten Gerle.

Alla utom ett fåtal landsting säger att man har gjort stora satsningar på KBT, flera beskriver hur det skett ett skifte från psykodynamisk terapi till KBT. Kaliber beskriver hur det skett en utmönstring av terapeuter som inte erbjuder KBT.

Gerles uttalade tolkades av många som att psykodynamisk terapi var påväg in i värmen igen när det gäller depressionbehandling. Den ensidiga fokuseringen på KBT som metod tycktes vara påväg att ändras. I sig inget konstigt eftersom de senaste åren sätt många nya studier som visat att psykodynamisk terapi är effektivt mot depression.

Så idag två dagar efter Gerles uttalande dementerar Socialstyrelsen detta. Avdelningschefen Anders Tegnell säger att det inte skett några ändringar av de nationella riktlinjerna för depression. Saxat från pressmeddelandet:

Socialstyrelsen har inte ändrat sina rekommendationer i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, men myndigheten har heller inte skickat signaler om att landstingen bör upphöra med psykodynamisk terapi.

– Både denna metod och kognitiv beteendeterapi, KBT, bör finnas tillgänglig för patienterna, liksom behandling med läkemedel, säger Anders Tegnell, avdelningschef på Socialstyrelsen.

Med anledning av den gångna helgens medieuppgifter vill Socialstyrelsen göra tydligt att det inte pågår någon revidering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer från 2010. Socialstyrelsen kommer att publicera en nationell utvärdering av vården för depression och ångest till hösten. I den kommer myndigheten bland annat att presentera en kartläggning av vilka kompetenser och metoder som erbjuds i landet.

– I riktlinjerna har KBT fått något högre prioritet än psykodynamisk korttidsterapi. Detta betyder inte att man bör utesluta behandling med psykodynamisk terapi. Dessa avgöranden måste ske på individnivå, i samråd mellan patient och behandlande läkare, säger Anders Tegnell…

Vid medelsvår depression bör hälso- och sjukvården erbjuda:

  • psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (2)
  • läkemedelsbehandling med antidepressiv medicin (2)
  • psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (3).

– Socialstyrelsen bevakar kontinuerligt vilka nya studier som kommer inom respektive riktlinjeområde. Om det kommer studier som påverkar rekommendationerna kommer Socialstyrelsen att ändra dem, säger Mårten Gerle som är Socialstyrelsens sakkunnige inom psykiatriområdet.

Snurrigt? Ja, det är inte lätt att förstå vad man egentligen menar och hur man avser att uppdatera sina Nationella Riktlinjer. Socialstyrelsens auktoritet på området som sedan länge varit ifrågasatt lär inte stiga efter detta. Senast idag föreslår en utredning att myndigheten ska läggas ned.

Det verkligt allvarliga är att Tegnell och Gerle som båda investerat så mycket kraft på att föra ut och betona de Nationella Riktlinjerna, inte tycks förstå vilken typ av myndighet man representerar. Att deras ord tas på allvar och att landsting, politiker och behandlare lyssnar på vad man säger. Att man anser att landstinget varit för ensidiga i sin tolkning av att möstra ut psykodynamisk terapi måste väl rimligen bero på att just Socialstyrelsen förespråkat just denna inriktning? Det är inte seriöst av Socialstyrelsen att skylla ifrån sig om folk misstolkar deras rekommendationer. Dessutom är det idag omöjligt att förstå vilken linje som egentligen Socialstyrelsen står för när det gäller depressionsbehandling. Tragiskt. För det är trotsa allt människor som mår dåligt som kommer ikläm.

 

 

Psyknyheter: 26 % har gått till psykologen och fiasko för Rehabgarantin

DN rapporterar om en undersökning av Sifo på uppdrag av psykologföretaget Pearson gjort där det framkommer att var fjärde svensk gått i terapi eller till en psykolog. Undersökningen visar att den vanligaste anledningen till att söka psykologisk hjälp är jobbrelaterade problem eller utmattningssyndrom, följt av depression och kris eller sorg. Bland kvinnor är siffran 32 procent som uppsökt hjälp, medan det bland männen är 20 procent som någon gång fått psykologhjälp. Den grupp där det är vanligast att uppsöka psykolog är kvinnor mellan 30 och 49 år, där 43 procent svarade att de någon gång fått hjälp av en psykolog.

SVT rapporterar om en utvärdering av Rehabiliteringsgarantin som sjösattes av regeringen och SKL under 2009. Jag och många med mig var ju mycket kritiska till den här satsningen som strösslade pengar till behandlare med oklar kompetens men som skulle jobba med ”KBT-metoder”.

Så här säger utredaren då man utvärderat den första etappen av Rehabgarantin: ”En halv miljard kronor i sjön”.

”Den här insatsen var oerhört snabbt igångsatt. Den borde planerats bättre, säger utredaren Irene Jensen, professor och utredare vid Karolinska Institutet till Aktuellt. Regeringen hade bråttom att genomföra garantin, eftersom de just hade beslutat om nya hårdare regler för sjukskrivning och många mänskor hotades av utförsäkring. Rehabiliteringsgarantin skulle mildra effekten av de nya reglerna och bli en hjälpande hand tillbaka in i arbetslivet.

Men i dag visar det sig att de som deltagit i projektet är precis lika mycket sjukskrivna som de som inte deltagit.

I vissa fall har rehabiliteringsgarantin till och med försämrat situationen. I sju av tolv undersökta landsting har de som deltagit i projektet blivit sjukare än de som inte deltagit. En annan effekt som forskarna sett är att pengarna som landstingen fått för att rehabilitera inte når fram utan tycks försvinna på vägen.

-Vi vet att alla pengar inte går ut till de som faktiskt ska genomföra rehabiliteringen, men var de egentligen fastnar vet vi inte, säger Irene Jensen, utredare på Karolinska Institutet.

Tråkigt att behöva ha rätt i det här fallet. Det tragiska är att de flesta inom psykologprofessionen visste detta men att politiker och beslutsfattare körde på ändå. Gladast blev nog alla de ”KBT-behandlare” som fick subventionerade patienter. Tänk om man satsat pengarna långsiktigt i ordinarie verksamheter som redan finns och hjälpt människor med de dem söker hjälp för och inte styrt pengarna till ”evidensbaserade behandlingar”. Sorgligt.

En vision om framtidens psykologi

PT_omslag

I senaste numret av Psykologtidningen (nr 2/2010) har jag skrivit en krönika om framtidens psykologi på 2010-talet. Jag har redan fått många uppskattande kommentarer på artikeln så jag antar att jag uttryckte något som många går och känner var för sig. Här är hela texten i sin helhet. Vad tycker du? Håll du med? Jag är nyfiken på dina synpunkter.

***

En vision om framtidens psykologi på 2010-talet

Jag ska villigt erkänna att när jag började på psykologprogrammet 2006 tänkte jag: nu är jag inne, och nu ska jag se till att göra det till en exklusiv klubb för mig och mina jämnåriga kursare. Ju färre psykologer desto högre löner och fler intressanta jobb för oss blivande psykologer. När Karolinska Institutet och Mittuniversitetet i Östersund startade nya utbildningar blev jag skeptisk. Nu har jag tänkt om.

Sedan min sambo blev arkitekt har vi under åren jämfört våra respektive yrkeskårer. Det är slående att psykologer och arkitekter delar så många gemensamma problem. Vi har en uppblåst självbild som vi odlar för oss själva. Självbilden handlar om höga ideal, exklusivitet och akademisk snobbism. Samtidigt lider vi av dåligt självförtroende och en bristande tillit att försvara våra ideal annat än med symbolpolitik. Den gloria vi ser runt oss själva falnar i verkligheten, där saknar vi reell makt och politiskt inflytande. Arkitekterna kämpar med tröga planeringsförfarande, byråkratiska beslut och blir oftast överkörda av beställarna: ingenjörerna hos de enorma byggbolagen. Byt ut byggbolag och politiker mot landstinget och mot läkarna i vita rockar så fattar du själv.

I Danmark däremot har arkitekterna en annan ställning. Där utbildas lika många arkitekter fast antalet invånare är hälften av Sveriges. Arbetslösheten bland arkitekter är lika hög/låg som hos oss (konjunkturberoende bransch). Behovet av arkitekter borde rimligen vara ungefär lika många som i Sverige. Men istället för arbetslöshet finner arkitekterna nya jobbmöjligheter som beställare i offentliga och privata sammanhang runt om i samhället. På så sätt finns det kunnande, kompetens och förståelse för arkitekters förmåga och perspektiv på ett helt annat sätt i Danmark än i Sverige. De danska arkitekterna har därför högre status och större inflytande än i Sverige.

Jag tror att svenska psykologer har något att lära av danska arkitekter. Det är dags att sluta tro att man får inflytande gratis. Inflytande är något man förtjänar. Framtidens melodi för psykologin på 2010-talet kanske är att på sikt fördubbla antalet utbildningsplatser på psykologprogrammet utan att sänka kvalitén. Om något höj kraven i linje med vad Studeranderådet föreslagit här i Psykologtidningen tidigare. Vi måste sluta betrakta psykiatrin som den viktigaste arbetsplatsen för psykologer. Låt läkarna ta hand om ett organisatoriskt sjunkande skepp där pinnar är hårdvaluta. På sikt kommer mjukare värden och psykologiskt kompetens få ökat inflytande. Satsa istället på att lobba för psykologer på vårdcentraler, skolor, företag och arbetsplatser. De psykologer som idag inte får jobb i traditionella psykologjobb kommer istället vara attraktiva för arbetsmarknaden. Som generalister med vana att leda andra är vi som klippta och skurna för en globaliserad ekonomi.

Unga människor har en annan respekt och förståelse för psykologers kunnande. Vi måste inse att vi måste uppvakta morgondagens beslutsfattare. Kommer de inte till oss får vi bjuda in oss till Stureplanscentern, mingla med piratister, träffa ungsossar på Sveavägen och ge visitkort till ”nya moderater”. Finns naturliga mötesplatser där unga psykologer socialiserar sig med politiker kommer vi i sinom tid bli anlitade, konsulterade och få möjlighet att påverka politiken oavsett vem som vinner valen.  Om tio år ska det vara lika självklart att en psykolog är med vid runda borden som en ingenjör, ekonom, statsvetare eller läkare. Lägg därtill täta kontakter med medievärlden och med patient- och anhörigföreningar som för vår talan.

Det är dags att psykologin på allvar etablerar sig som en vetenskap och ett yrkesskrå för framtidens samhälle. Psykologin ska göra sig oumbärligt för medborgarna. Det ska vara självklart för politiker och beslutsfattare att inkludera psykologer i företag, styrelser, forskningsråd och nätverk. Både lokalt och globalt. För det krävs ett radikalt nytänkande där psykologin erkänner sig själv som tillräckligt kunnig och kompetent för att ta sig an uppgifter som ansetts för svåra. Om vi själva slutar be om ursäkt för vår kompetens och betraktar oss som naturliga samarbetspartners kommer andra att göra detsamma.

Våndan av att söka hjälp

JonasMosskin_VandanAttSokaHjalp

Jag har skrivit en krönika för Psykologiguiden.se, Psykologförbundets nya webbplats om psykologi och psykisk hälsa. Krönikan handlar om våndan att söka hjälp, något som för mig är en viktig aspekt av allt psykologiskt arbete vare sig det handlar om terapi, stödsamtal eller arbete med grupper. De flesta människor söker hjälp när det gått för långt istället för att förekomma svåra problem. I texten funderar jag över ett barndomsminne från Jämtland, ett landskap där oviljan att söka hjälp ibland får märkliga konsekvenser.

Intervju med mig i SvD

jonas__525211b

”Jonas väljer samtal före shopping” är rubriken i SvD som intervjuat mig på Idagsidan. Artikeln är en del av serien piller eller prat som SvD haft under de senaste veckorna. I artikeln kommer jag ut som shoppingskeptiker bland annat:

Jonas Mosskin är väl medveten om att psykologisk behandling kostar mycket. Även för studenterna, som själva måste gå i 50 timmars terapi som en del av utbildningen, är det en stor summa pengar som bara delvis subventioneras (i alla fall i Stockholm).

– Men det finns också ett problem med vår förväntan på vad vård får kosta idag. Vi är vana att betala 140 kronor på vårdcentralen, men kanske 1500 kronor för ett par märkesjeans.

Jonas Mosskin menar att man någon gång i sitt liv kan behöva stanna upp och tänka efter om det kan vara värt att betala mycket för något som hjälper på 20 års sikt.

– Ställ det i förhållande till vad du förhoppningsvis får ut av en terapi, en långsam förändring till det bättre. Även om terapi är kostsamt tycker jag det är prisvärt på lång sikt.

Det finns något märkligt i att allt ska vara gratis, enkelt och färdigpackat. Många människor har en märklig inställning till terapi. Det är dyrt att betala 800 kr/h för samtal men inget konstigt att betala 500 kr/h för en hantverkare. Eller betala tusentals kronor för prylar och kläder. Jag tycker det behövs en attitydförändring i samhället till terapi och psykologer.

Johan Cullberg om psykiateryrkets förändringar

2006KU641_3

Författaren, psykiatern och psykoanalytikern Johan Cullberg fortsätter DN:s serie arma själar. Cullbergs artikel (tisdag 20 okt) är den andra och tar upp en annan aspekt av psykiatrins kris, nämligen den avskalade psykiatriutbildningen. Han skriver om det paradoxala att kunskaperna inom psykiatrin har ökat men utbildningens innehåll har kortats.

Parallellt med den här utvecklingen av psykiatrins innehåll under 1900-talet har grundutbildningen i psykiatri paradoxalt förkortats. De fyra månader som kursen varade då jag läste psykiatri för femtio år sedan är i dag reducerade till en eller två månader! Bara detta faktum skulle kunna förklara varför studenterna drar sig för att ägna sig åt psykiatri. Tyvärr har nytillkomna synsätt medfört att mycket av den tidigare kunskapen fått försvinna som genom ett alexanderhugg. Under 1970-talet blev mediciner och biologiska modeller närmast töntförklarade av många psykoterapeutiska och sociologiska företrädare. I dag, en generation senare, råder en motsatt fundamentalism – men nu med förankring inom den akademiska psykiatrin. Eftersom det inte är möjligt att få plats med psykiatrins väldiga kunskapsfält på den avsatta tiden – ens om man bara vill ge en orientering – tenderar dagens läkarutbildning att mest handla om hjärnans biologiska funktioner vid psykisk sjukdom. Det centrala är att lära sig räkna upp diagnoskriterierna för de psykiska sjukdomarna liksom deras hypotetiska fysiologiska orsaker och medicinska behandling. Då dagens unga svenska psykiat­rer kommer ut på fältet saknar de ofta förmågan och kunskapen att arbeta i grupp med psykologer och socionomer. Att förhålla sig till komplexiteten i den psykiska ohälsan har inte ingått i deras utbildning. De hamnar därför lätt i ledarskapskonflikter och tappar lusten.

Det är minst sagt frapperande. Bristen på psykiatriker och den låga statusen fick bland annat Läkarförbundet att göra föreläsningsturnén och Psykiatrins ansikte under förra året, där Cullberg och flera andra psykiatriker försökte ge en positivare bild av psykiatriyrket. Cullberg avslutar artikeln:

Boten för psykiatrin är en för­nyad syn på utbildningens mål och innehåll. Vi måste ta steget från en antingen-eller-psykiatri till en akademisk psykiatri som bygger på helhetssynen. Hur den ska se ut är inte bara en medicinsk och facklig fråga utan också en politisk – det handlar ju om vilka psykiatrer vi vill ha. Grundutbildningen måste då få ta betydligt längre tid än i dag för att rymma vidgade teoretiska och praktiska modeller. Specialistutbildningen ska förstärkas med intensiv klinisk och psykoterapeutisk handledning för att ge en reell kompetens att samarbeta i grupp. Först då kommer våra framtida psykiatrer att kunna räkna med allmänhetens förtroende.

Kan så vara att det är boten. Eller så är det dags för andra yrkesgrupper att ta över psykiatrin och kalla in psykiatriker och läkare som specialister när detta behövs?

Patientföreningarna ger sig in i debatten om depression & ångest

SvD kör verkligen en psykologiskt drive just nu. Kul! I debatten om nya riktlinjer kring ångest och depression som Socialstyrelsen tagit fram känner sig anhörig- och patientföreningarna sig bortglömda. Men all rätt. Så här skriver de på SvD Brännpunkt idag:

I debatten ställs psykodynamiker, kbt:are och kliniker mot varandra medan patienter och anhöriga reduceras till bifigurer. Det är en roll vi inte accepterar, skriver representanter för sju patientorganisationer och ger sitt stöd till Socialstyrelsens ­förslag om nya riktlinjer för behandling av ­depression.

I förslaget till nationella riktlinjer för behandling av depression och ångesttillstånd som Socialstyrelsen publicerade i mars föreslås att lindrig och måttlig depression i första hand ska behandlas med kognitiv beteendeterapi, kbt, och i andra hand med läkemedel av SSRI-typ. Förslaget har väckt diskussion inom professionen. Nu är det dags för oss som är berörda att höja vår röst. Sedan Socialstyrelsen lade förslaget till nya riktlinjer har diskussionens vågor gått höga. Psykodynamiker har slagits mot kbt:are. De har i sin tur attackerats av kliniker som vill fortsätta ha läkemedelsbehandling som första alternativ. Patienterna och deras anhöriga har reducerats till bifigurer som bara har att vänta och se vad de stora elefanterna kommer fram till i sitt inbördeskrig. Detta är en roll som vi självfallet inte accepterar.

Verkligen sant. I slutet av debattartikeln konstateras:

Om Socialstyrelsens förslag genomförs, leder det till att ett ensidigt vårdutbud ersätts med ett mer varierat vårdutbud, anpassat efter den enskilde individens behov. För de patienter som inte kan erhålla eller tillgodo göra sig kbt bör riktlinjerna ge dessa personer möjlighet att välja annan terapiform, exempelvis psykodynamisk terapi.

Förvisso. Fast det blir väl ännu bättre variation på vårdutbudet om även andra terapiformer (som dessutom evidensmässigt visat sig fungera nog så bra som KBT) kan erbjudas direkt och inte bara som andrahandsval. Företrädarna för föreningarna tycks tro att det ena alltid måste stå före det andra. Så behöver det naturligtvis inte vara. För ökad valfrihet och pluralism.

Andra som bloggar om detta är t.ex. Kent Persson (M).