Så var det premiär för ett gästblogginlägg. Det är en uppsats som Jonas Pils har skrivit. Han arbetar som mentalvårdare sedan ett par år inom Psykiatrin Södra i Stockholm. Arbetet är skrivet inom ramen för en internutbildning i socialpsykiatri (15hp) i samarbete med KI. Temat är vårdideologi och etik.

Uppsatsen handlar om hur man hanterar en svår situation som har relevans för såväl psykologer som lekmän. Vad ska man göra när ens klient börjar gråta? Hur ska man tänka? Jonas Pils personliga text belyser den här situationen.

En svår situation

Jag ska ha ett klassiskt 45-minuterssamtal med en patient, ”Lisa”, på SPE-mottagningen. Det är en kvinna vars äktenskap nyligen tagit slut. Lisa själv ville inte detta utan det är hennes man som inte vill vara tillsammans längre. Deras gemensamma son mår även han psykiskt dåligt, troligen mycket på grund av separationen. Han har försökt ta sitt liv en gång sedan Lisa och hennes man skilde sig.

Vad vi från psykiatrin säger att Lisa lider av är depression och/eller en krisreaktion. Behandlingen kan bestå i allt från ”lyckopiller” och starka lugnande tabletter till i princip ingenting, beroende på hur man ser på problematiken. Lisa har i samråd med sin läkare valt att endast använda sig av lugnande tabletter vid behov och skippa lyckopillren tillsvidare.

Lisa har som vanligt kommit i god tid innan vi ska ses och hon sitter och väntar i foajén. Vet inte om jag minns rätt, men jag har för mig att en del psykoanalytiker brukar skämta och säga att patienter som kommer för tidigt är neurotiska och nervösa, dom som kommer för sent är fientliga, och dom som kommer i tid är tvångsmässiga.
Jag går och hälsar Lisa välkommen och visar henne till rummet vi ska vara i. Hon är uppenbart nedstämd, tittar ner i backen och förmår sig med nöd och näppe att kika upp när vi skakar hand. Ryggen är kutad och huvudet är framåtlutat. Hon går med tunga, långsamma steg mot rummet vi ska vara i.

Vi börjar med det vardagliga, hur veckan gått osv. Lägenheten är Lisas mans och hon har fått flytta ut. Nu behöver hon köpa lite möbler till hennes nya lägenhet. Det kostar en del så hon står och väger mellan att antingen handla det mesta på Blocket eller att ta ett lån och köpa nya saker. Rösten är svag och låg, men hon talar obehindrat.
Lisa berättar också hur det går för hennes son. Det verkar under omständigheterna relativt stabilt och han mår något bättre. Lisa säger att det är svårt att tänka på sig själv och få ordning på sitt eget liv när hon hela tiden har tankarna på sonen och separationen. Hon hoppas på att få kraft att ta itu med sig själv nu när sonen mår bättre. Många personliga göromål har blivit åsidosatta i samband med skilsmässan, inte minst hennes hälsa då hon slutat träna och gått upp i vikt.

Att vara rak och ärlig tycker Lisa är viktigt och det vill hon poängtera. I samtalen med mig ska det bara vara raka puckar. Hon börjar prata om sin man och att hon har väldigt svårt att gå vidare. Hon känner likadant för honom nu som när dom var ihop.

Lisa säger att hon har fått självmordstankar samt att hon skäms över att tänka sådana tankar. Speciellt med tanke på att hon har barn. Detta ämne är svårt för henne att prata om och ganska snart börjar rösten svaja, orden stakar sig och underläppen darrar till. Lisa gör ett tappert försök att låta bli att börja gråta. Hon grimaserar och spänner sig, kniper ihop med ögonen och andas ansträngt när hon försöker pressa ut orden. Orden kommer dock inte längre fram och tillslut ger Lisa upp och börjar gråta.

Som första reaktion kände jag hur det vred om sig i mig när jag såg att gråten var på väg. Något inom mig ville spontant hindra det på något sätt, likt hur man reagerar när man ser att en vas på ett bord är på väg att falla. Jag kände mig obekväm, som att jag behövde säga eller göra något – och samtidigt var jag handlingsförlamad.
Tankarna flög iväg i olika ”lösningar” men som alla kändes ytliga och oäkta. Det kändes dödfött att påminna henne om allt som var bra och som hon har kvar, eller kanske ge något smart råd om hur man kan se mer rationellt på problemet. Båda tankarna kan man säga är fullt legitima, men att skyffla dom på henne skulle inte hjälpa henne det minsta. Det var uppenbart att hon inte hade dom kognitiva beteendeglasögonen på när hon betraktade sitt liv i denna stund, och även om jag inte heller kunde tänka helt klart inbillade jag mig i alla fall inte att jag skulle kunna ändra på detta med några ynka ord.

Inte heller att i ord ge uttryck för att jag förstod henne eller att jag känner med henne kändes okej. Det var som att vad jag än skulle säga så skulle det inte kännas autentiskt och det skulle inte hjälpa, samtidigt som om jag inte sa eller gjorde något så hjälpte jag inte heller. Det var kort sagt jobbigt.

Vad jag gjorde för att ”lösa” detta beskrivs nog bättre i vad jag inte gjorde. Jag valde som sagt att inte klappa Lisa på axeln och säga att allt kommer bli bra. Försökte inte heller förbättra situationen med några goda råd eller någon gammal klyscha. Faktum är att jag inte sa eller gjorde någonting alls. Jag blev bara sittande där i min stol, tyst. Mestadels på grund av den enkla anledningen att jag inte visste vad jag skulle säga eller göra.
Det var svårt att motstå att bryta spänningen i tystnaden som hade unfunnit sig. Jag ville få bort den jobbiga känslan att inte veta vad jag skulle göra. Att inte säga något var en kamp som nådde sitt crescendo, men det slutade som T.S. Eliot skriver ”Not with a bang, but with a whimper”. Jag gav upp, precis som Lisa. Inte i det att jag också började gråta, utan jag gav upp att försöka lösa situationen. Göra den bättre. Jag släppte för tillfället taget om det invanda lösningsbegäret skulle man kanske kunna säga.

Att ge upp betydde i det här fallet inte att vända mig bort från problemet, snarare tvärt om. Jag blev sittande med ”det svåra” i knäet, utan att varken skygga bort från det eller försöka förändra det. Bara vara där med det. Och tystnaden som infunnit sig började sakta men säkert byta skepnad. Den gick från att vara tung och anspänd till bara fullt närvarande. Karaktären av instängdhet och oro förbyttes mot öppenhet och klarsynthet.

Förloppet tog nog bara någon minut. Lisa tog upp en pappersnäsduk som hon torkade tårarna med. Hon såg något lugnare och mer avslappnad ut och tittade upp ett ögonblick. Jag fick känslan av att hon undrade huruvida jag klarat av hennes gråtattack. Om jag tuppat av sittandes eller något liknande. Vi satt tysta en stund till, tills Lisa undrar hur det kommer sig att jag verkar så lugn när hon berättar om sina problem. Du sitter bara där helt lugnt och tittar på mig fast jag berättar om sådana hemskheter, säger hon. Hon säger också att det känns väldigt tryggt för henne, att hon vågar säga och anförtro vad som helst. Jag svarar att jag vet inte varför jag verkar lugn, men att jag är glad att hon uppskattar det och att hon känner sig trygg. Lisa berättar vidare, gråter en skvätt och tackar mig igen för att vara en så god lyssnare. Vi bokar ett par nya tider framöver och säger hejdå.

Diskussion och reflektioner

”Den första regeln i kärlek är att lyssna” (Paul Tillich)

Citatet ovan hittade jag i min almanacka på vecka 24. Jag håller helt med, och skulle nog även säga att denna regel gäller i alla mänskliga relationer – inte minst i relationen mellan mentalskötare och patient.
Relationens betydelse i vården är ett hett ämne. Anne Denhov (2007) har gett ut ”Hjälpande relationer”, delvis som en motkraft till den något positivistiska, evidensbaserade forskning som i mångt och mycket fått stå i förgrunden i dagens psykiatridebatt. Denhov pekar bl.a. på problem i dom metoder som används i denna typ av forskning. Dom kontrollerade studierna där patienterna har avgränsade problem och specifika diagnoser är för det första ett ganska ovanligt fenomen i verklighetens psykiatri. Vidare kommer olika undersökningar fram till olika svar och det är svårt att finna reella bestående samband när man tittar noggrannt i s.k. metastudier. En röd tråd i hennes forskning visar dock på att det ofta inte är själva metoden i sig som avgör verkningsgraden i behandlingen, utan det är relationen mellan terapeut och patient.

Vad är det med mänskliga relationer som är så viktigt men samtidigt så svårt att förstå och forska på? Vad är det som händer när Martin Bubers jag och du skapar detta ”vi-rum”? Denna relation och ömsesidiga förståelse som inte går att sätta fingret på då den inte finns ”där ute” som ett objekt, men som ändock är högst verklig. Vi säger att vi förstår varandra – men var finns denna förståelse?

Mosher och Burti (1995) beskriver principer för skapande av relationer. Princip nummer fyra kallas ”förtroendeskapande relation”. Detta förhållningssätt sanktionerar ett öppet förbehållslöst accepterande, empatisk förståelse, stöd, tröst, bekräftelse och innehåll utan att man är överdrivet påträngande, överdrivet pratsam eller krävande, och utan att man skapar orealistiska förväntningar. Det präglas av positiv uppmärksam närvaro utan några förväntningar på att göra något med patienten. Det bör vara det förhärskande arbetssättet när det gäller mycket splittrade, förvirrade patienter (Mosher och Burti 1995 sid. 87).

I detta stycke ser jag många likheter med min egen upplevelse i scenariot med Lisa. Ofta är det inte ”lösningar” som behövs, utan något annat. Min poäng var inte att man ska sitta tyst och inte säga eller göra något något i möten med patienter. Inte heller att ord inte skulle vara användbara. Orden gör dock gott i att springa ur denna tystnad och närvaro som jag tror återfinns i goda relationer. Det omvända, att uppnå närvaro och en god relation genom ord, går nämligen inte. Man skulle kunna säga att tystnaden och resonansen som finns i vi-rummet i det här fallet är a priori en god relation.

Jag vill försöka peka på detta subtila och svårbeskrivna, den ömsesidiga relationens karaktär i allmänhet samt närvaron som behövs för den i synnerhet. Något som finns bortom begreppsapparaten, i tystnaden. Vilandes i tystnaden får nämligen svåra saker vara svåra. Och att försöka lösa det svåra blir att fly från det, att inte erkänna det, att inte acceptera det. Det är svårt att motstå att bryta tystnaden. Svårt att inte leta efter en utväg. Men det är paradoxalt nog just i konfronterandet av det svåra som det svåra inte löses – men det upp-löses. Det sipprar ut likt hur luften går ur ett däck. Och sakta men säkert finns stillheten i dess ställe och bara tystnaden återstår. Rådet är att bli intim med det svåra. Möta det med ett öppet hjärta och sinne. Och det är först när du gjort detta som du kan gå vidare.

Det bör tilläggas att jag inte på något sätt tror att jag vet vad som är bäst. I berättelsen med Lisa kunde man säkert ha hjälpt till på en mängd olika sätt. Tystnad och närvaro är bara två faktorer, men jag tror dom är betydelsefulla och ligger till grund för goda relationer. Det var en lärorik upplevelse att se hur mycket ”icke-görande” kan göra, när man möter svårigheterna och stannar med dom tillsammans.

Litteraturförteckning

Denhov, Anne. (2007) Hjälpande relationer, Psykiatrin Södra, FoU-enheten.
Burti, L., Mosher, L. (1995) Kontinuitet i engagemanget, Socialpsykiatri.