Etikettarkiv: ångest

Våga prata om psykisk ohälsa – inslag med mig i Gomorron Sverige

Igår startade Aftonbladet sin kampanj #Otillräcklig för att bryta tabu kring att prata om psykisk ohälsa. Jag medverkade i SVT:s Gomorron Sverige tillsammans med Christian Dahlström, som själv haft erfarenheter av depression och panikångest och som skrivit en handbok i ämnet. Det är en viktig fråga att vi gör det mer socialt accepterat att våga prata om hur vi mår. Det blir dubbelt börda för alla som mår dåligt om man dessutom inte kan prata om det med kollegor, vänner och familj. Vi vet från forskningen att socialt stöd är viktigt för att undvika sjukskrivning. Det vore önskvärt att vi skapar en kultur där det inte ses som ett tecken på svaghet att berätta om att vi mår dåligt, utan att det är ett tecken på svaghet att inte våga prata om psykiska besvär.

PS: Se även föreningen Minds arbete i ämnet, där jag sitter i styrelsen. Läs mer →

Psykologbesöket är en klassfråga – krönika i Modern Psykologi nr 2/2013

I senaste numret av Modern Psykologi 2/2013 skriver jag en krönika om att psykologbesöket är en klassfråga. I texten berättar jag om varför jag skäms över att vi i dag har en orättvis och ojämlik sjukvård när det handlar om psykiska problem. Här är krönikan i sin helhet.

***

PSYKOLOGBESÖKET ÄR EN KLASSFRÅGA

Godtycke styr vilken hjälp du får

En vanlig fråga vi psykologer får är exakt vart man ska vända sig för att få hjälp när man mår dåligt. Märkligt nog har vi professionella sällan något bra svar på det.
    Jag säger ofta att man ska vända sig till sin vårdcentral. Men samtidigt som var tredje besök handlar om psykologiska problem, får patienten sällan träffa en psykolog eller psykoterapeut där, trots att vårdcentralen sedan 1990-talet kallas för ”första linjens psykiatri”. Tanken är att psykologiska och psykiatriska problem ska fångas upp, bli diagnosticerade, remitterade eller behandlade på ett tidigt stadium.
    Det här systemet fungerar dessvärre inte. Det är helt godtyckligt vilken hjälp och vilket bemötande du får på din vårdcentral. På tio minuter hinner din läkare sällan fånga upp ditt problem. Ibland får du träffa en kurator för några stödsamtal. Du kanske får något antidepressivt läkemedel utskrivet, ofta med dålig eller ingen uppföljning. Har du tur får du träffa en psykolog på vårdcentralen eller får en remiss på fem samtal till en psykolog. Där slutar ofta det offentliga åtagandet.
    Du blir troligen inte upplyst om att många vanliga psykologiska behandlingar som har stöd i forskningen, till exempel KBT, ofta kräver 15 eller 20 sessioner. På många vårdcentraler remitterar man bara till en mottagning, eller ger bara klienter möjlighet att gå i kbt. Har du särskild tur får du i samråd med din läkare/psykolog bestämma själv om du vill pröva andra psykologiska metoder som också har bra evidens, till exempel psykodynamisk terapi eller interpersonell terapi.
    Det är lika godtyckligt oavsett om du går till en privat eller offentligt driven vårdcentral. Lagstiftningen är för svag och tvingar inte vården att erbjuda en jämlik vård där klienten själv är delaktig. Det är ett problem i sjukvården överlag, men när det gäller psykologiska och psykiatriska problem är läget extra illa. Det framgår sällan vad just din vårdcentral har att erbjuda. Det lönar sig därför att kolla runt. Har du råd kan du vända dig till en privat praktik och kanske betala 800–1 200 kronor per session. Men det kräver förkunskap, för en del privata aktörer anpassar inte sin behandling till dig som klient. Du måste pröva dig fram på egen hand.
    Är man nedstämd, har ångest eller har råkat ut för en livskris är det jobbigt nog att lyfta telefonen, eller komma i väg till vårdcentralen. Att dessutom kräva att människor ska göra massor av research för att få rätt hjälp är orimligt. Att få psykologisk behandling är i dag en klassfråga. Pengar, kontakter och slumpen avgör vem som blir hjälpt. Det är en skam att människor inte får den behandling de behöver och det är samhällsekonomiskt olönsamt. Fler blir sjukskrivna och hamnar i psykiatrin, vilket kostar ännu mer pengar. Jag skäms varje dag jag går till jobbet över sakernas tillstånd i välfärdslandet Sverige.

Jonas Mosskin är psykolog, bloggare och skribent.

Psykologiska perspektiv på städning

Idag är jag intervjuad i Sydsvenskan om psykologiska perspektiv på städning. Jag föreslår städkontrakt som ett sätt att komma vidare till exempel.

För vissa innebär lite stökighet avslappning och frihet. För andra är oreda och kaos förknippat med ångest. När många ska samsas är det nödvändigt att göra ett städkontrakt, råder psykologen Jonas Mosskin.

– Ett kollektiv går under om man inte kan hantera städning och diskning, hur ett gemensamt kök eller badrum ska skötas.

Vad avgör om man trivs bäst med stök eller ordning?

– Det finns ju inga biologiska städgener, utan det handlar oftast om vad man är van vid, om uppväxten. Och vad man lägger för värde i det rena och fräscha kontra det stökiga.

– För en del är rent och snyggt lika med ofritt, otillåtande. För andra är det först när det är rent som man kan ta itu med annat, då är sinnet fritt, säger Jonas Mosskin, psykolog på S:t Lukas psykoterapimottagning i Stockholm.

Städning är ett av de ämnen som vi tillåter oss att gräla om, fast irritationen ibland handlar om något annat i ett parförhållande eller kollektiv. På samma sätt som man klagar över chefen, vädret eller trafiken, menar Mosskin.

Och städning fungerar ofta ångestdämpande.

– Många mår bra av struktur och rutiner, att städa är ett sätt att få ordning och kontroll. Man ser också en snabb förbättring och blir nöjd med sitt arbete. I psykologiska termer talar man om beteendeaktivering; att sätta igång och göra något är ofta en väg ur nedstämdhet och depression.

Socialstyrelsens havererade Nationella riktlinjer för vård mot depression

För två år sedan kom Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest, där kognitiv beteendeterapi, KBT, rekommenderas i första hand. Riktlinjerna sades vara rekommendationer men de har tolkats som ett slags facit för vilken typ av vård som ska bedrivas. Psykodynamisk terapi fick ett klart lägre evidensgrad när det gällde ångest men depression var betyget bara något lägre än KBT. Mycket av Socialstyrelsens underlag för de Nationella Riktlinjerna byggde på SBU (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering) som kom med sin rapport 2005. Från psykodynamiskt håll kom mycket kritik mot att såväl SBU som Socialstyrelsen hade få sakkunniga med gedigna kunskaper om psykodynamisk terapi. Bland psykologer muttrades det dessutom att få i dessa expertråd var psykologer och att andra yrkesgrupper avgjorde vilka psykologiska behandlingsmetoder som ansågs ha evidens.

SBU:s och Socialstyrelsens rekommendationer föranledde regeringen och SKL att satsa flera miljarder på KBT bland annat för att få tillbaka människor i jobb och bort från sjukskrivningar. Den så kallade Rehabiliteringsgarantin. Ironiskt något som det saknades evidens för att just KBT faktiskt hjälper mot. Något som KBT-nestorn och professorn Lars-Göran Öst påtalade. Denna satsning har vid flera utvärderingar nu visat sig inte ha fått färre sjukskrivna. Trots det fortsätter Regeringen och Socialminister Ulf Kristersson att ge ytterligare en halv miljard till KBT under 2012. Nåväl.

I söndags sände P1:s Kaliber en granskning av hur landstingen har fördelat om resurser i psykiatrin. I en intervju i programmet med Mårten Gerle, sakkunnig för psykiatrifrågor på Socialstyrelsen för psykiatri säger plötsligt Gerle något nytt. Nu har man plötsligt ändrat sin syn på psykodynamisk terapi:

– Vi håller på och reviderar riktlinjerna nu, det böljar lite fram och tillbaka. Det finns alltså stora internationella studier som ändå säger att skillnaden är hårfin.

Socialstyrelsen tycker inte längre att det finns någon skillnad mellan KBT och psykodynamisk terapi när det gäller behandlingseffekterna vid depression.

Det som både regeringen och landstingen upprepat som ett mantra i flera år och som man tagit som en intäkt för att göra om stora delar av psykiatrin, vill Socialstyrelsen inte längre stå för.

– Jag vet inte hur man har tolkat det men vi säger alltså att vid depressionstillstånd så duger dom har metoderna lika.

Men ni skriver i era riktlinjer att samtidigt som ska implementera det som fungerar så ska man mönstra ut det som inte fungerar. Vår granskning visar att väldigt många landsting har tolkat dom här väldigt bokstavligt, det som är högt prioriterat det ska vi använda och det andra ska vi mönstra ut. Det här berör ju väldigt många människor. Skulle ni inte kunna gå ut och säga att såhär var det inte tänkt?

– Det här visar på ett problem med de här nationella riktlinjerna. Om det är så att landstinget tycker sig ha råd att helt utmönstra individer som har en långvarig, bred kompetens så känns det ju väldigt fel, det måste kunna hanteras på något annat sätt.

– Om det är så att man tycker sig ha råd att helt utmönstra erfarna terapeuter med en bred kompetens, så känns det ju väldigt fel. Det måste gå att lösa på något annat sätt, säger Mårten Gerle.

Alla utom ett fåtal landsting säger att man har gjort stora satsningar på KBT, flera beskriver hur det skett ett skifte från psykodynamisk terapi till KBT. Kaliber beskriver hur det skett en utmönstring av terapeuter som inte erbjuder KBT.

Gerles uttalade tolkades av många som att psykodynamisk terapi var påväg in i värmen igen när det gäller depressionbehandling. Den ensidiga fokuseringen på KBT som metod tycktes vara påväg att ändras. I sig inget konstigt eftersom de senaste åren sätt många nya studier som visat att psykodynamisk terapi är effektivt mot depression.

Så idag två dagar efter Gerles uttalande dementerar Socialstyrelsen detta. Avdelningschefen Anders Tegnell säger att det inte skett några ändringar av de nationella riktlinjerna för depression. Saxat från pressmeddelandet:

Socialstyrelsen har inte ändrat sina rekommendationer i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom, men myndigheten har heller inte skickat signaler om att landstingen bör upphöra med psykodynamisk terapi.

– Både denna metod och kognitiv beteendeterapi, KBT, bör finnas tillgänglig för patienterna, liksom behandling med läkemedel, säger Anders Tegnell, avdelningschef på Socialstyrelsen.

Med anledning av den gångna helgens medieuppgifter vill Socialstyrelsen göra tydligt att det inte pågår någon revidering av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer från 2010. Socialstyrelsen kommer att publicera en nationell utvärdering av vården för depression och ångest till hösten. I den kommer myndigheten bland annat att presentera en kartläggning av vilka kompetenser och metoder som erbjuds i landet.

– I riktlinjerna har KBT fått något högre prioritet än psykodynamisk korttidsterapi. Detta betyder inte att man bör utesluta behandling med psykodynamisk terapi. Dessa avgöranden måste ske på individnivå, i samråd mellan patient och behandlande läkare, säger Anders Tegnell…

Vid medelsvår depression bör hälso- och sjukvården erbjuda:

psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (2)

läkemedelsbehandling med antidepressiv medicin (2)

psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (3).

– Socialstyrelsen bevakar kontinuerligt vilka nya studier som kommer inom respektive riktlinjeområde. Om det kommer studier som påverkar rekommendationerna kommer Socialstyrelsen att ändra dem, säger Mårten Gerle som är Socialstyrelsens sakkunnige inom psykiatriområdet.

Snurrigt? Ja, det är inte lätt att förstå vad man egentligen menar och hur man avser att uppdatera sina Nationella Riktlinjer. Socialstyrelsens auktoritet på området som sedan länge varit ifrågasatt lär inte stiga efter detta. Senast idag föreslår en utredning att myndigheten ska läggas ned.

Det verkligt allvarliga är att Tegnell och Gerle som båda investerat så mycket kraft på att föra ut och betona de Nationella Riktlinjerna, inte tycks förstå vilken typ av myndighet man representerar. Att deras ord tas på allvar och att landsting, politiker och behandlare lyssnar på vad man säger. Att man anser att landstinget varit för ensidiga i sin tolkning av att möstra ut psykodynamisk terapi måste väl rimligen bero på att just Socialstyrelsen förespråkat just denna inriktning? Det är inte seriöst av Socialstyrelsen att skylla ifrån sig om folk misstolkar deras rekommendationer. Dessutom är det idag omöjligt att förstå vilken linje som egentligen Socialstyrelsen står för när det gäller depressionsbehandling. Tragiskt. För det är trotsa allt människor som mår dåligt som kommer ikläm.

Artikel om filmen Mitt mörka hjärta

I Film & TV nr 4/2010 gjorde jag en intervju med filmarna Staffan Julén och Marius van Niekerk och pratade om deras film Mitt mörka hjärta. Den handlar om ett försök att komma tillrätta med det dåliga samvetet efter Angolas hemska inbördeskrig. Filmen går på svenska biografer nu så därför lägger jag upp min artikel i sin helhet.

***

Mitt mörka hjärta

Ett gnistrande kallt och vintrigt Stockholm upplever Halofenomen. Tre solar och regnbågens färger lyser upp himlen. Städdagarna avlöser varandra på Gröndals gator och jag försöker febrilt hitta parkeringsplats för min gamla Volvo. I en gammal kontorsbyggnad i ett nästan övergivet industriområde invid Cementas fabrik i Liljeholmen träffar jag filmarna Staffan Julén, regissör och producent samt Marius van Niekerk, manusförfattare, medregissör och huvudperson.

I vår kommer deras dokumentärfilm My Heart of Darkness. I den får vi följa Marius resa tillbaka till krigets Angola. Som 17-årig sydafrikan i slutet av 1970-talet hamnade han hos fallskärmsjägarna. Det vita Sydafrika var då involverat i ett blodigt inbördeskrig i Angola. Ett krig som involverade kalla krigets huvudaktörer och dess olika regionala företrädare. Marius förband skickades ömsom in i djungeln, ömsom till Rhodesia eller andra ställen där Sydafrikanska intressen stod på spel. När Marius sedan återvände och ånyo skulle skickas tillbaka till fronten för att tjänstgöra i tre månader, gick han under jorden och deserterade. Han började jobba med att ge information till unga blivande soldater om förhållanden i armén och i krigets Angola. Till slut tvingades Marius lämna Sydafrika och via Israel (det enda landet man kunde resa till utan visum i 80-talets Sydafrika) kom han så småningom till Sverige.

Filmens titel och foto anspelar på Joseph Conrads klassiska roman Mörkrets hjärta men kanske ännu mer på Coppolas Apocalypse Now som ju är inspirerad av samma bok. I filmen får vi följa Marius som återvänder till Angola för att möta människorna och säga förlåt. Återgälda den skuld som plågat honom i hela hans vuxna liv. Minnena från krigets fasor har för honom inneburit ett liv med PTSD (post traumatiskt stress syndrom). Ångestattacker, mardrömmar, depression, sömnsvårigheter, vredesutbrott är några vanliga symptom för människor med PTSD som inte sällan drabbar krigsveteraner.

Marius berättarröst ledsagar oss framåt i handlingen. Han får med sig tre angolanska krigsveteraner som en smula motvilligt följer honom på en försoningsresa i djungeln. Samuel, Patrick och Mario som alla representerade olika stridande falanger. Färden går mestadels med motorbåt inte helt olik den resa kapten Willard (Martin Sheen) gör i försöket att nå den galne Kurtz i Apocalypse Now. Drömska bilder i ett bedårande afrikanskt landskap där de vilda djuren hoppar åt höger och vänster. Det får mig att tänka på sceneriet i Mitt Afrika samt alla naturfilmer där en röst med brittisk accent ackompanjerat djurens magiska värld. Däremellan berättas ohyggliga historier av Marius och hans resenärer. Massgravar, avrättningar, tortyr, våldtäkter, barnsoldater, bomber och död. Fruktansvärda vittnesmål som gör mig illamående. Kriget i Angola beräknas ha krävt nära en miljon dödsoffer, samt fått ett av Afrikas naturresursrikaste länder att backa in i framtiden.

– Vi har medvetet försökt kontrastera den tunga berättelsen med paradisiska andningspauser. Samtidigt är det lite av en känga till alla naturfilmare. Om de bara vände kameran åt ett annat håll skulle en del obehagliga sanningar uppdagas säger Staffan, regissör till filmen.

Marius nickar.

– Det här är en sökande resa efter sanningen. Det är en psykologisk film där jag vill ställa frågor om ont och gott och konfrontera mig själv och människor med sanningen om kriget. Samtidigt är den undflyende. Svaret finns lika lite hos Kurtz som i djupet av Angolas djungel.

Grunden i berättelsen har Marius arbetat med till och från i många år. Under 90-talet var han involverad i att leda och utbilda grupper av krigsveteraner både i Sverige och i Sydafrika. För honom var det ett sätt att bearbeta sina egna traumatiska minnen. Han har skrivit om sina upplevelser, gjort några kortare dokumentärer. Planerna har ofta vuxit och involverat många aktörer, som att organisera försoningsresor med sydafrikaner och kanske bygga upp förstörda byar och samhällen i Angola. Men så träffade han Staffan för fem år sedan som hjälpte honom att renodla berättelsen. Att fokusera mer på sin egen upplevelse och den inre resa som han själv gjort och också gör i filmen. Då föll historien på plats.

– Vi gjorde faktiskt manuset som ett tolvstegsprogram, fast vi komprimerade det till sju steg, säger Staffan.

– Från början var jag skeptisk till att använda mig själv så mycket. Det handlade nog om att jag ville observera andra och slippa gräva ner mig i min smärta och skuld. Men det blev mycket bättre när jag lämnade ut mig själv. Jag behövde ge mer av mig själv för att få de andra att öppna sig, säger Marius.

Men tolvstegsplanen fallerar. Efter några veckor börjar Samuel, Patrick och Mario att ifrågasätta Marius och hela idén med projektet.

– Vi hade kommit allt närmare känsliga och jobbiga minnen. Saker som de inte ville prata om. De ifrågasätta min historia och blev misstänksamma. Var jag verkligen en krigsveteran? Vad var syftet med filmen, ville jag inte bara bli kändis som gjorde en film. Samuel fick ångest av processen då smärtsamma minnen kom tillbaka. Jag blev överraskad av den reaktionen. Jag tvingades backa undan, lämna vår plan och låta dem styra mer vad vi skulle göra.

En gripande scen är när Patrick och Samuel inser att det stridit mot varandra i ett av krigets största slag. Likt småpojkar skrattar de, leker krig med varandra och delar sina minnen. Ett fantasifullt och allvarligt sätt att bearbeta sina krigsupplevelser.

I slutet av filmen tar Samuel initiativ till en traditionell försoningsrit i sin hemby. Det blir för byn ett konkret bevis för att personer från olika sidor kunde mötas i en rituell ceremoni. Förbrödringen och dansen visade lokalborna att forna fiender inte längre dödar varandra. Trots att Angolas inbördeskrig avslutades 2002 är det ett land som fortfarande är etniskt och politiskt uppdelat och med stark misstro mellan människor.

Hur ser ni på exotismen i filmen? Fotot och i viss mån filmens slut där byborna offrar en get blir för mig en bild av hur Afrika tar över?

– Vi har medvetet försökt spela på exotiska bilder av Afrika. Och så ville vi även visa att filmen också är en process som förändras, säger Staffan.

– Jag har ju egentligen en jävla uppförsbacke i filmen. Jag är vit, sydafrikan och krigsveteran. Det är inte direkt en person som betraktaren vill identifiera sig med samtidigt som man tvingas ta del av historien från mitt perspektiv, säger Marius.

Den afrikanska naturens fantastiska prakt bryter ibland bokstavligen av den tunga berättelsen. Elefanter, flodhästar och krokodiler dyker upp. Angolas djurliv har också återvänt.

– Man kan idag se hur elefanterna tågar tillbaka i riktning mot Angola. Under kriget sköts de eller flydde. Jag minns en gång när jag låg i bushen under en eldstrid och en skalbagge kröp förbi. Det kändes som att den och naturen hade ett syfte, inte jag, fortsätter Marius.

Marius skuldkänslor har drivit honom mot ett försök att försonas både med sig själv men också att göra något konkret. I terapisammanhang är det många som brukar varna för att konfrontera världen utanför terapirummet. Det blir inte alltid så bra att ställa föräldrar, syskon och andra nyckelpersoner mot väggen. Jag frågar om det inte funnits en tvekan att så konkret försöka manifestera en vilja till försoning.

– Visst har jag varit skraj ibland, säger Marius. Jag var rädd för vad angolaner skulle tycka om mig som en före detta fiende. Det fanns en risk att de skulle döda mig. Men jag har också varit rädd för vad vita krigsveteraner i Sydafrika ska säga och ta sig till. Många lever kvar i Apartheidtidens världsbild. Min erfarenhet är dock att det krävs att man försöker göra något konkret för att bearbeta sin skuld. Det har hjälpt mig och många andra som jag träffat. Gruppterapi är verkligen bra mot PTSD.

Filmen har biopremiär i vår på Folkets Bio och turnerar just nu runt på olika festivaler. Skuld, hämnd men också krigets meningslöshet är teman i My Heart of Darkness. Det är en lång resa för Angola och andra länder som slitits sönder av långa inbördeskrig. I filmen blir det tydligt att angolanerna Samuel, Patrick och Mario skyller kriget på sina ledare. De blev alla mer eller mindre tvångsrekryterade som tonåringar. Deras upplevelse är att ansvaret ligger hos någon annan. För Marius har det personliga ansvaret trängt djupare.

– Jag vill kunna se mina barn i ögonen och förklara för dem att pappa har försökt reparera saker och ting, säger Marius.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest

Så igår kom då äntligen Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest 2010. Jag hade i helgen tänkt att skriva ett uppsnacks inlägg med mina gissningar om hur riktlinjerna skulle bli. Men nu gjorde jag inte det. För trots att Socialstyrelsen fått in hundratals remisser är det mycket lite som ändrats i de slutgiltiga riktlinjerna. Det mesta är status quo. Man har möjligen tonat ner den ensidiga inriktningen på KBT och nu även uppgraderat psykofarmaka till ungefär likvärdig nivå åtminstone för vissa depressions- och ångesttillstånd. Man har gjort en tydligare gradering av hur svår ångest eller depression patienten har och rekommenderar olika behandling för olika svåra depressioner t.ex.

I riktlinjerna har man graderat olika prioriteringsnivåer där 1 har högsta prioritet och 1o lägst prioritet.

I riktlinjerna finns det även med rekommendation för behandlingen av bipolär sjukdom (manodepressivitet). Tyvärr för patienterna är det bara läkemedel och anhöriginformation samt ibland lite KBT som förespråkas.

Psykodynamisk terapi har fått ett köttben eftersom kortidsvarianter av terapiformen ges en något högre prioritet än tidigare bär det gäller medelsvår depression samt som tredjehandsval när det gäller lindring depression. Riktigt varför psykodynamisk terapi får prioritet 3 istället för KBT som får prioritet 2 är svårt att följa i resonemangen. Fortfarande är det uteslutande KBT och läkemedel som är aktuellt när det gäller ångestproblematik.

Det finns hur mycket att säga om riktlinjerna. Jag återkommer inom kort med en längre kommentar. Riktlinjerna och motiveringarna till ställningstagande som Socialstyrelsen gjort finns att läsa på deras hemsida.

PS: DN 17 mars, sid. 8 rapporterar också om riktlinjerna.

Fredrik Sveneus har dessutom skrivit en kritisk essä i SvD: ”Mätmetoder som kom in i psykoterapin” om evidensideologin med anledning av Socialstyrelsens riktlinjer. Innehåller är väldigt likt min egen artikel i Modern Psykologi #1 2010.

Uppdaterad version!

Mina tips för att dämpa julångesten

Jag blev tillfrågad av tidningen People att komma med så-här-dämpar-du-ångesten-lista. På deras webb har de haft en julkalender under hela december. Här är mina tre tips inför julen:

1) Åk till landet. Storstadsmänniskor behöver ibland åka till landet, pulsa i snö, klyva ved och elda i kamin. Det finns inget som slår raggsockor, en sprakande brasa och att kura skymning tillsammans med vänner.

2) Åk långt bort. Att resa till solen och ljuset över julen är ångestlindrande. Det är ju en kliché men att resa är att koppla bort livet hemma, för att sedan komma tillbaka och uppskatta vardagen med nya ögon. Jag hade en bra julafton vid havet i södra Libanon för några år sedan. Vi åt middag och hamnade mitt i en förlovningsfest, pampig som ett svenskt bröllop.

3) Stanna hemma. Laga mat jättelänge. Njut av att träffa alla dem som du annars inte brukar träffa. På julen är gamla bekanta hemma så det finns massor av tid att både umgås med familjen och att parta loss med vänner.

Vad är det med terapi som fungerar?

Thomas Drost (psykologstudent) skriver på WeMindbloggen om det komplexa med psykoterapiforskning. Det är svårt att veta vad som egentligen fungerar i terapi. SvD sammanfattade igår några synpunkter om evidens i artikeln ”Sätter kravet på pratet själen i kläm”. De flesta som uttalade sig där är på ett eller annat sätt kritisk till dagens evidensbegrepp. Men artikeln missar en del andra problem som framför allt är frågor som KBT-terapin börjat uppmärksamma på senare tid vilket är glädjande. Frågan om evidens beror till stor del på hur man definierar vad som är vetenskapligt bevisat. Jag tar mig friheten att citera Drosts hela inlägget där han sammanfattar professor Lars-Gunnar Lundh viktiga problematiseringar av evidensbaserad psykoterapi:

I det senaste numret av den vetenskapliga tidskriften Cognitive Behaviour Therapy deltar bland andra Lars-Gunnar Lundh, professor i klinisk psykologi vid Lunds Universitet, med en artikel som utvecklar frågan om vad det är som gör att terapi fungerar. Det finns många olika åsikter om hur man bör undersöka detta, vilket man bland annat kan läsa om i en artikel om evidensbegreppet i SvD idag. Lars-Gunnars artikel visar att frågan är mer komplex än vad som framkommer i SvD:s artikel och stakar ut riktningen för framtida psykoterapiforskning.

Lars-Gunnar anser att det finns fyra viktiga aspekter man måste undersöka för att ta reda på vad som gör att en viss terapimetod fungerar. Den första är frågan om huruvida det är metoden i sig som är avgörande för resultatet eller om det är de så kallade generella faktorerna. Till dessa faktorer räknas exempelvis samarbetsalliansen mellan terapeut och klient, och hur pass mycket de tror på metoden. Det räcker alltså inte med forskning som visar att en viss terapi är bättre än ingen behandling alls, då denna effekt helt skulle kunna bero på andra faktorer än metoden.

Den andra viktiga aspekten är vilka komponenter i en viss behandlingsmetod som står för den positiva effekten hos klienten. Bland utövare av kognitiv beteendeterapi (KBT) debatteras det till exempel om hur viktiga de kognitiva inslagen i terapin är jämfört med de beteendeterapeutiska. Å ena sidan finns det forskning på beteendeinriktad behandling av depression som ifrågasätter behovet av kognitiva interventioner, medan annan forskning tyder på att kognitiva tekniker kan ha större effekt vid behandling av ångest än man tidigare trott. För att undersöka detta är det viktigt med forskning där man försöker särskilja effekten av de olika komponenterna. Sådan forskning kan leda till att man kan optimera behandlingar genom att lägga större fokus på de viktigaste komponenterna.

Den tredje viktiga aspekt som Lars-Gunnar tar upp är genom vilka mekanismer förändringen hos patienten sker. Detta kan man undersöka bland annat genom att se om terapin leder till neurologiska förändringar i hjärnan eller förändringar på kognitiv nivå, till exempel genom förbättrad förmåga till metakognition, uppmärksamhet eller självreglering. Detta kan leda till förbättringar av terapimetoder genom att man kan skapa tekniker som riktar sig direkt mot dessa mekanismer och det kan också vara ett sätt att undersöka om teorierna bakom metoden stämmer.

Den fjärde och sista aspekten menar Lars-Gunnar är frågan om de begrepp vi använder oss av när vi talar om terapi. Vad är egentligen terapeutisk “teknik” och är tekniken helt skild från relationen? Lars-Gunnar föreslår att man delar in tekniker i två olika kategorier: relationella tekniker och självhjälpstekniker. De relationella teknikerna betecknar de som terapeuten använder i terapirummet med klienten, till exempel empatiskt lyssnande, validering och sokratisk frågeteknik. Självhjälpsteknikerna syftar till de som terapeuten lär ut till klienten, till exempel exponering, problemlösning och tillämpad avslappning. Denna uppdelning gör det förhoppningsvis lättare att undersöka vilka tekniker som är viktigast för olika patienter och diagnoser. De goda resultat med internetterapi som redovisats i flera studier tyder till exempel på att man i många fall kan komma långt med självhjälps-tekniker, medan dialektisk beteendeterapi för diagnosen borderline personlighetsstörning betonar vikten av relationella tekniker.

Lars-Gunnar avslutar med att konstatera att psykoterapiforskningen gjort stora framsteg de senaste årtiondena och att det nu finns mycket forskning som visar att psykoterapi hjälper för en mängd olika diagnoser. Detta är dock bara ett första steg enligt Lars-Gunnar som anser att det nu är viktigt att man i högre grad fokuserar på processer, principer och mekanismer, för att kunna förbättra och optimera behandlingsmetoderna.

Personligen tycker jag att det framför allt är hur den första punkten som är den viktigast. Hur ska vi nyansera evidensbegreppet till att även ta hänsyn till ”generella faktorer” samt s.k. effectiveness-studier. Vi får se om Socialstyrelsen förmår att inkludera dessa perspektiv när de tar hänsyn till alla remissvar om deras riktlinjer mot ångest och depression.

Patientföreningarna ger sig in i debatten om depression & ångest

SvD kör verkligen en psykologiskt drive just nu. Kul! I debatten om nya riktlinjer kring ångest och depression som Socialstyrelsen tagit fram känner sig anhörig- och patientföreningarna sig bortglömda. Men all rätt. Så här skriver de på SvD Brännpunkt idag:

I debatten ställs psykodynamiker, kbt:are och kliniker mot varandra medan patienter och anhöriga reduceras till bifigurer. Det är en roll vi inte accepterar, skriver representanter för sju patientorganisationer och ger sitt stöd till Socialstyrelsens förslag om nya riktlinjer för behandling av depression.

I förslaget till nationella riktlinjer för behandling av depression och ångesttillstånd som Socialstyrelsen publicerade i mars föreslås att lindrig och måttlig depression i första hand ska behandlas med kognitiv beteendeterapi, kbt, och i andra hand med läkemedel av SSRI-typ. Förslaget har väckt diskussion inom professionen. Nu är det dags för oss som är berörda att höja vår röst. Sedan Socialstyrelsen lade förslaget till nya riktlinjer har diskussionens vågor gått höga. Psykodynamiker har slagits mot kbt:are. De har i sin tur attackerats av kliniker som vill fortsätta ha läkemedelsbehandling som första alternativ. Patienterna och deras anhöriga har reducerats till bifigurer som bara har att vänta och se vad de stora elefanterna kommer fram till i sitt inbördeskrig. Detta är en roll som vi självfallet inte accepterar.

Verkligen sant. I slutet av debattartikeln konstateras:

Om Socialstyrelsens förslag genomförs, leder det till att ett ensidigt vårdutbud ersätts med ett mer varierat vårdutbud, anpassat efter den enskilde individens behov. För de patienter som inte kan erhålla eller tillgodo göra sig kbt bör riktlinjerna ge dessa personer möjlighet att välja annan terapiform, exempelvis psykodynamisk terapi.

Förvisso. Fast det blir väl ännu bättre variation på vårdutbudet om även andra terapiformer (som dessutom evidensmässigt visat sig fungera nog så bra som KBT) kan erbjudas direkt och inte bara som andrahandsval. Företrädarna för föreningarna tycks tro att det ena alltid måste stå före det andra. Så behöver det naturligtvis inte vara. För ökad valfrihet och pluralism.

Andra som bloggar om detta är t.ex. Kent Persson (M).

Artikelserie om Socialstyrelsens riktlinjer och KBT-hypen

SvD Idagsidan inleder en artikelserie om de nya riktlinjerna för behandling av ångest och depression som Socialstyrelsen utarbetat och som är så omdiskuterade. I den andra artikeln intervjuas Anna Maria Carlsson, enhetschef på psykiatrimottagningen Kronan i Sundbyberg samt psykologerna Bo Digné och Örjan Nilsson på mottagningen. Kronan verkar vara en nyanserad mottagning med ett brett perspektiv. Örjan Nilsson kommenterar synen på KBT-terapi som en del har:

Ibland talas det om kbt som att man ska få redskap, ungefär som när man snickrar hemma och får en ny hammare, säger Örjan Nilsson som själv har sin grundläggande psykoterapiutbildning i kbt.

– Vissa behandlingar mytologiseras. ”Bara jag får kbt blir allting bra”, verkar en del tänka. Då förväntar man sig inte att arbeta i kbt utan att man ska få kbt, säger Anna Maria Carlsson. Terapi handlar om blod, svett och tårar – man måste utmana sig själv på det ena eller andra sättet, understryker Örjan Nilsson. Det handlar om att våga berätta saker man aldrig berättat tidigare, att våga känna saker, att våga vara i situationer där man aldrig varit tidigare.

Det här är en viktig fråga. På samma sätt som folk pratar om att ”få kbt-terapi” är det många som pratar om att ”få personlig utveckling”, särskilt i måbra-sammanhang. Psykologerna på Kronan ger också uttryck för en befogad oro om likriktningen inom psykiatrin:

Alla tre psykologerna är oroliga för den likriktning som kommit med nya riktlinjer och vårdprogram.

– Förr valde man psykodynamisk terapi för alla, i dag ska vi välja kbt för alla. Strängt taget kan man inte säga att diagnosen är en så bra utgångspunkt för val av terapi. Patientens personlighet och relaterande förmåga är en bättre utgångspunkt för val av terapi. Vad förväntar sig personen av terapin? Vad söker man? Är man en person som gärna tar råd och vägledning, då söker man sig kanske gärna till kbt, säger Anna Maria Carlsson.

Örjan Nilsson ser en annan fara:

– I psykiatrin är utvecklingen nu den att det finns mottagningar som bara har kbt-inriktning, ibland bara ett perspektiv inom kbt dessutom.

Jag kunde inte uttryckt det bättre själv.

Del 1 i artikelserien handlar om Annelis psykiska problem.