Etikettarkiv: psykodynamisk

Paul Wachtel kommer till Stockholms Universitet

9781593856144

Måndagen den 31 augusti kommer psykoanalytikern Paul Wachtel och föreläser på Stockholms Universitet. Wachtel är en erfaren psykoterapeut och författare som alltmer kommit att bli en av teoretikerna för den relationellt inriktade psykodynamiska skolan. Han har även intresserat sig för integrativa angreppssätt där man lånar från både psykodynamisk- och kognitiv teori.

På mitt nattduksbord ligger hans bok Relational theory and the practice of psychotherapy (Guilford Publications, 2008). Två dagar senare föreläser Wachtel i regi av SAPU på Nürnbergshuset. Den relationella skolan har betonat vikten av relationen mellan klient och terapeut. Man har också haft en modernare syn på överföring och motöverföring som man aktivt använder sig av i det psykoterapeutiska arbetet med klienten. SAPU beskriver på sin hemsida relationell psykoterapi på följande vis:

Relationell psykoterapi är ett internationellt vedertaget samlingsbegrepp
för ett förhållningssätt som utgår från interpersonella faktorers centrala
betydelse för psykisk hälsa och utveckling. Det bygger på aktuell
utvecklingspsykologisk forskning, evidensbaserad psykoterapiforskning och
klinisk tillämpning.

De teoretiska utgångspunkterna är:

  • Affekterna kan beskrivas som människans primära motivationssystem
  • Inre arbetsmodeller formas i grunden som en följd av det tidiga samspelet
    med andra människor och kommer i hög grad att styra utformningen av
    interpersonella relationer
  • Varje psykoterapeutiskt möte är unikt och formas av det implicita och
    explicita samspelet mellan patient och terapeut.
  • Strukturell psykologisk förändring är ofta en följd av nya relationella
    erfarenheter i den terapeutiska processen.

Allt det här låter för många ganska självklart men det har det inte varit bland psykodynamiskt inriktade terapeuter vilket både är tråkigt och konstigt. Konservatismen har varit frapperande.

För den som tycker det är tungt att läsa på engelska har Rolf Holmqvist skrivit en introduktion: Relationella perspektiv på psykoterapi (Liber, 2007). Kolla även in SFRP (Svenska Föreningen för Relationell Psykoterapi).

KBT för pöbeln, psykodynamisk terapi för de välbeställda

lady-on-a-divan

Idag är det som bekant mycket dyrare att gå i KBT-terapi än psykodynamiskt inriktad terapi. Eftersom vindarna blåser som de gör kommer det här på sikt att förändras. I takt med att utbudet av KBT-terapeuter ökar och PDT-terapeuter minskar kommer prisnivån rimligen att justeras. När nu Landsting, kommuner och psykiatrin satsar massivt på KBT kommer det här få långtgående konsekvenser. Cullberg, Schubert, Werbart och Sandell skriver i sin artikel om den hotade psykodynamiska terapin och vilka konsekvenser det kan få:

Besluten kommer, om de inte omprövas, att få till följd att den dynamiska psykoterapin pressas ut på den privata marknaden, eftersom många som har råd kommer att vilja söka dessa samtalsformer. Det som den offentliga sektorn kommer att erbjuda i form av utbildning och behandling i KBT kommer att bli alltför ensidigt och komprometteras av bristfällig utvecklingspsykologisk och dynamisk kunskap.

Jag har länge tänkt på det här. När enfalden riskerar att breda ut sig i allmänvården, och det inte längre är möjligt att få en längre samtalsterapi av PDT-slag, kommer människor helt enkelt söka sig till den privata marknaden. Främst välinformerade människor som har råd att betala terapin av egen kraft. På sikt får vi då en allmänhetens psykiatri och psykoterapi där man jobbar med KBT och en annan privat del med PDT och andra alternativa inriktningar. Det här riskerar att förstärka fördomen att det mest är intellektuella konstnärstyper från över medelklassen som ligger på divanen och analyserar sig själva. Det här är ju en fördom som delvis är sann men i framtiden kanske den blir ännu tydligare. Jag är vet jag inte vad jag ska tycka om en sådan utveckling. Det känns fel. Klass och social bakgrund spelar så stor roll ändå i vårt samhälle. Det vore synd om det befästes ännu mer i psykoterapins värld.

Psykodynamisk terapi är hotad, debattartikel i SvD

Uppdaterat inlägg: Så kom det till slut, en debattartikel om nedmonteringen av psykodynamisk terapi inom landsting och psykiatri. Tore kommenterar artikeln på Psykologiaktuellt. Det är förvånande att ingen tagit till orda tidigare. Men det säger en del om den kokong och självtillräcklig bubbla som många äldre psykodynamiska företrädare levt och lever i. En värld där man inte behövt forska eller visa på särskilt mycket resultat (som numera finns).

Johan Cullberg, Johan Schubert (som förresten är näste gäst i Psykfilm), Andrej Werbart och Rolf Sandell skriver en debattartikel i SvD om att viktig erfarenhet och behandling kan försvinna när alla satsar blint på KBT. Det är egentligen självklarheter att plädera för mångfald av behandlingsmetoder och att lyfta fram de viktiga bidrag och forskningsstöd som psykodynamisk terapi åtnjuter. Att de här ens måste påpekas mot politiker och landstingsetablissemang säger en del om hur enögt vindarna blåser för tillfället. Artikeln i SvD har även en fylligare version i Läkartidningen. Författarna skriver klokt:

Vi får inte upprepa sjuttiotalets ideologiska misstag att bara en tankemodell ska gälla eller att nivellera de kompetenser som utvecklats. Båda synsätten är omistliga och måste få komplettera, utveckla och befrukta varandra. Detta är lika grundläggande som att säga att infektionsbemästring sker inte bara genom antibiotika utan också genom kunskap om hygien. Områdena har olika teorier och förutsättningar men är inte desto mindre lika nödvändiga.

En central spelare är KI med Martin Ingvar i spetsen. Det är tragiskt att Ingvars genuina förakt mot psykodynamisk terapi fått så stort utrymme och inflytande med tanke på vilken lysande forskare Ingvar är. Det är ingen hemlighet att Ingvar och KI velat lägga ned Psykoterapiinstitutet som varit en viktig forskningsinstitution för psykodynamisk terapi. Dessutom slutar KI utbilda psykodynamiska terapeuter och satsar enbart på KBT. I en kommentar (jag tror det var i Läkartidningen men hittar inte referensen) sade en ledande företrädare för KI att det inte försvarbart ur ett patientperspektiv att utbilda i annat än KBT, vilket ju är nys. Det är politik det handlar om. En del av konflikten bottnar förmodligen i den historiska häxjakten mot beteendeterapin på andra hälften av 1900-talet. När nu styrkeförhållandena ändras passar olika företrädare på att trycka tillbaka ordentligt.

När nu SKL och Socialstyrelsen konsekvent förespråkar KBT och satsat miljardbelopp med den nya Rehabgarantin riskerar vi att få en skev situation där pengar flödar till KBT och ingenting till PDT. Det som är tragisk att vi inte kan tänka flera tankar samtidigt i Sverige. När en trend kommer satsas enbart på detta. Det tycker jag är ett genomgående drag i många olika sammanhang inom kultur, vetenskap och politik i vårt land.

Vi riskerar att hamna i samma situation där det inte är klienterna och patienternas önskemål som får styra, utan ideologiska övertygelser hos beställare, politiker och psykiatrin. Lika fel som att alla fick psykoanalys för 30 år sedan är det att alla patienterna nu ska få KBT.

Tore är inte så rädd för att KBT får en dominerande ställning. Men med tanke på att majoriteten av nya studenter som utbildas är KBT:are och den massiva satsningen inom landstingen, de stora pensionsionsavgångarna (läs psykodynamiker) kommer fördelningen att se radikalt annorlunda på bara 5-10 år sikt.

I en längre artikel i tidskriften Axess om striden om psykoterapin intervjuades Martin Ingvar och sade så här:

– Det är ett problem att den offentliga psykoterapiutbildningen är väldigt analytiskt inriktad. Den offentliga sjukvårdshuvudmannen (landstingen) efterfrågar inte sådana terapeuter utan terapeuter som är privatutbildade i KBT.

och:

När Martin Ingvar beskriver psykodynamikernas ”opportunism” ser han ut som en nöjd katt som leker med en mus.

– Även de mest uttalade antibiologiska fundamentalisterna är nu tvungna att lägga örat mot rälsen, säger han.

Ingvar fortsätter:

Att ligga på en divan och associera fritt är ingen evidensbaserad metod för att bota psykiska sjukdomar och störningar. Manualer och mediciner smäller högre enligt de utvärderingar som gjorts hittills.

Vid hans institution bedrivs en del av forskningen om olika behandlingsformer för personer med psykiatriska diagnoser. Han har också varit en drivande kraft bakom den nya psykologutbildningen med tonvikt på just neurovetenskap.

– Det är ett problem att den offentliga psykoterapiutbildningen är väldigt analytiskt inriktad. Den offentliga sjukvårdshuvudmannen (landstingen) efterfrågar inte sådana terapeuter utan terapeuter som är privatutbildade i KBT. Att ligga på en divan och associera fritt är ingen evidensbaserad metod för att bota psykiska sjukdomar och störningar. Manualer och mediciner smäller högre enligt de utvärderingar som gjorts hittills.

Det torde stå klart vart Ingvar styr KI:s skuta.

Psykoterapiinstitutet läggs ned

pi-entre1

Förra vecka rapporterade DN (ej på nätet) att Psykoterapiinstitutet inom Stockholms läns landsting läggs ned. Istället bildas ett nytt kompetenscentrum för psykoterapi, CPF. Dagens Medicin har rapporterat om detta liksom Wemind. Så här skriver Dagens Medicin:

Psykoterapiinstitutet har främst varit inriktat på psykodynamisk terapi. Tanken med det CPF är att se till att patienterna ska få tillgång till behandling med såväl psykodynamisk terapi som KBT och andra former av terapi. 9 miljoner kronor avsätts för forskning och utveckling, medan 13 miljoner ska gå till några av de psykiatriska klinikerna för att utveckla metoder och behandlingsformer.

Det har under en längre tid figurerat rykten om att Psykoterapiinstitutet ska förändras och det har varit svårt att få ett klart grepp om bakgrunden till detta. En del av förändringen nu hänger också ihop med att Citybanan ska byggas och lokalerna ligger precis intill spåren vid Södra Station vilket gör att man tvingas flytta verksamheten under en längre tid. Men förutom det är mitt intryck att det i evidensens tidevarv funnits en långsiktig plan att komma åt ett av de viktigare FOU-enheterna som jobbar med psykodynamisk terapi. Det är djupt olyckligt att man försöker strömlinjeforma och anpassa alla enheter efter samma mall; (läs evidens enligt ett medicinskt paradigm). Det leder till enfald och inte mångfald. Vad vi idag behöver är fler enheter som satsar på psykoterapi forskning och utveckling från olika angreppssätt, inte färre. Vill man trycka dit flummet då ska man inte lägga med Psykoterapiinstitutet utan se över andra verksamheter och enheter. Tyvärr verkar inte den insikten finnas på Karolinska Institutet och det är sjupt beklagligt.

Se även Britta Blombergs ledare i Mellanrummet nr 19/2008 som utvecklar sin kritik mot den här utvecklingen.

Psykodynamisk kortidsterapi och mätning av ögonrörelser

Det är mycket events så här års när vi är på väg in i adventstider. På onsdag 19 november håller kommer Patricia Coughlin Della Selva en gästföreläsning om psykodynanisk korttidsterapi på Stockholms Universitet. Det känns som att det har varit mycket snack om korttidsterapi utifrån ett psykodynamiskt perspektiv, men det har oftast varit med kniven mot strupen. Ur programmet:

Patricia Coughlin Della Selva har lång erfarenhet av kliniskt arbete och forskning. Hon kommer att tala om ISTDP som är en klassisk korttidsterapi modell på psykoanalytisk grund som utvecklats av H. Davanloo och därefter vidareutvecklats av Della Selva. I två böcker, varav den ena skrivits i samarbete med David Malan, beskriver Della Selva teori och metod för denna korttidsterapimodell, och påvisar effekt vid uppföljning efter 1, 5 och 10 år.

Och så något helt annat. På torsdag den 20 november anordnar Psykologiska institutionens (Sthlm Uni) laboratorium för kognitiv neurovetenskap öppet hus kl. 13-16. Saxat:

Det kommer bland annat att bli demonstration av teknik för mätning av ögonrörelser (eye tracking). Våra ögonrörelser påverkar vad vi uppmärksammar och vad vi blir medvetna om. Mätning av ögonrörelser ger därför viktiga indicier på vad som är viktigt för oss. Utrustningen vid Laboratoriet för kognitiv neurovetenskap tillåter mätning av ögonrörelser i många olika sammanhang till exempel framför datorn eller ute i trafiken. Föreläsare är Kenneth Holmqvist.

Adress: Frescati hagväg 9

Tillsammans blir vi till

1593856148.jpg

Tillsammans blir vi till, så kan man sammanfatta Tor Wennerbergs tes i en läsvärd essä i DN. Han beskriver den förskjutning som skett inom psykoanalysen och den psykodynamiska inriktningen från en enpersons psykologi till ett relationellt perspektiv. Han har läst Paul L Wachtels bok ”Relational Theory and the Practice of Psychotherapy”, (Guilford Press, 2008). Jag har inte hunnit läsa boken ännu men den verkar högintressant. Vem vet, kanske kan den komma i en svensk översättning. Wennerberg skriver:

Wachtel betonar att det är en felsyn att tänka sig människan som dels en psykologisk enpersonsstruktur, möjlig att tänka på som en isolerad, avslutad enhet, dels inbegripen i olika slags relationer med andra. Våra individuella psykiska strukturer och de relationella fält vi befinner oss i är inte två olika saker, utan olika aspekter av en och samma sak.

Det här är verkligen sant. Det nya enligt Wachtel är att objektrelationsteorin inte nog gjort sig av med den klassiska psykoanalysens barlast av enpersonspsykologi. Vad som också är intressant med det relationella perspektivet inom den psykodynamiska inriktningen är att det är fullt komptabielt med ett inlärningspsykologi. Wennerberg fortsätter:

Är då tidiga relationer inte viktiga? Jo, de har stor betydelse, menar Wachtel, men inte i egenskap av en stelnad inompsykisk struktur, fastlagd en gång för alla, som styr individens sätt att vara och handla utan att i sin tur påverkas av senare livserfarenheter. Våra tidiga erfarenheter sätter i stället i gång processer som tenderar att bli självförstärkande. Vi utvecklar särskilda mönster för hur vi beter oss i nära relationer, karaktäristiska sätt att förhålla oss mot andra och att tolka andras sätt att vara mot oss. Men dessa mönster eller strukturer upprätthålls sedan genom att de hela tiden bekräftas och förstärks av nya erfarenheter, som de också framkallar. Poängen är att tidiga mönster består, inte trots nya livserfarenheter, utan på grund av dem.

Det är inte mycket som skiljer den här framställningen från ett inlärningsperspektiv, som KBT-traditionen betonar. Men hur mycket påverkas vi av de tidiga barndomsåren egentligen? Det förblir öppet. Wachtels hållning öppnar upp för större förändring senare i livet än vad Wennerberg vill gå med på:

Jag har svårt att inte tro att de första levnadsåren trots allt spelar en ännu mer betydelsefull roll – jämfört med vidmakthållande erfarenheter i nuet – än Wachtel tycks vilja tillskriva dem, inte minst eftersom det är då som hjärnan befinner sig i sin känsligaste utvecklingsfas och är som mest formbar.

Här håller jag inte med. Jag skulle vilja slå ett slag för möjligheten att förändras och påverkas efter de första barndomsåren. Anknytningsteorin har gett ny ammunition till de som förespråkar att barndomen spelar en avgörande roll. Determinismen blir ofta kvävande med det här perspektivet. Det blir en framtida utmaning att få ihop barndom, tonår och vuxenhet till en balanserad utvecklingsteori. Här finns det luckor.

Goda resultat för långvarig psykodynamisk psykoterapi

Det rapporterade DN:s Anna Bratt i veckan. Den hittils största metastudien om psykoterapi visar att långvarig psykodynamisk terapi är effektivare mot vissa tillstånd än kortare terapiformer. Studien har gjort av två tyska forskare Falk Leichensring och Sven Rabung. De har granskat 23 olika studier, med sammanlagt 1 053 patienter. En av slutsatserna är att långvarig psykoterapi (här definierat som 50 sessioner eller mer) är effektivare mot allvarliga tillstånd som till exempel personlighetsstörningar och kronisk psykisk sjukdom. Terapiformen fungerar också väl mot patienter som har flera psykiska problem. Marie Åsberg, professor i psykiatri på KI som inte gjort sig känd som någon psykoanalytikerförespråkare precis, uttalar sig i artikeln på följande sätt:

”Det här är tillstånd där korttidsterapier, som till exempel kognitiv beteendeterapi, inte fungerar lika bra. Problemen är mer djupliggande och kräver mer tid.”

Hon säger också att ”det här är en välgjord studie, som visar att det finns belägg för psykodynamisk psykoterapi faktiskt fungerar mot flera tillstånd.”

Hur ska man då värdera en sådan här studie? Man ska ta det med ro, precis som de flesta andra studier som uttalar sig tvärsäkert om evidens och påvisad effekt. Det råder en förvirrad och uppjagad stämning i psykologkåren och i den offentliga debatten om evidens hit och dit. Hittils har det varit en ojämn kamp där KBT-lägret haft trumf på hand och då har företrädare för KBT basunerat ut metodens förträfflighet och vetenskaplighet i alla möjliga sammanhang. För psykodynamikerna blir då en sådan här studie ett nytt vapen i den här ideologiska kampen. Men eftersom diskussionen ofta förs utan att vetenskapsteori, metod och begrepp definieras blir det ofta jämförelser mellan äpplen och päron. Så länge diskussionen förs på en primitiv och okritisk nivå kan man slå varandra i huvudet med att hitta felaktigheter i olika studier och metoder.

Det viktiga som forskningen om behandling och psykoterapi bör komma fram till, är att det finns flera vägar som leder till resultat och att de är olika bra beroende på terapeut, klient, antal sessioner, metod etc. Innerst inne vet alla det, fast vi vet inte de exakt proportionerna mellan alla variabler. Det irriterar mig att så få vågar stå för den hållningen. En smula intellektuell hederlighet vore på sin plats i den här diskussionen. Det har varit alldeles för mycket affektivt, ideologiskt prat i evidensdiskussionen. Jag hoppas på mer sans och att psykologer håller sams.

Tore skriver om det här på Psykologiaktuellt där han redogör för de vetenskapliga tekniska aspekterna av studien. Hans invändningar har också väckt lite diskussion.

Psykologen Pär Boork bloggar också om det här och är mer positiv.  Han får dock mothugg i sitt inlägg från psykologen Stefan Rundgren som tycker studien är oseriös. En kritik som kan riktas mot många tidigare studier i ämnet också.

Här är en länk till tyskarnas abstract.