Etikettarkiv: psykoterapi

Antichrist äcklar och skakar om

AntichristStill

”Kvinnornas Lasse” utropade Hynek Pallas i sitt blogginlägg timmarna efter att han sett Antichrist. Själv har jag dragit mig i en och en halv månad innan jag såg filmen. Har skyllt på att jag haft för mycket att göra, men när sommarstiltjen började infinna sig hade jag inga ursäkter längre. Med hjälp av två gamla vänner pallrade vi oss iväg till Zita. Sedan var vi tvungna att debriefa vår filmupplevelse med några öl efteråt.

Det brutala våldet och stympningarna etsar sig fast och precis som Hynek var jag omskakad flera timmar efteråt. Jag mådde fysiskt dålig av filmen. Min mage var i uppror liksom en dunkande huvudvärk. Lågtryck och för mycket kaffe kan inte förklara mitt tillstånd. Jag var tvungen att gå ut ett kort tag när en sax dök upp som jag trodde skulle användas för penis men som istället riktade sig mot klitoris (Ni förstår nivån). Efter några minuter tvingade jag mig in i biografen igen.

Det är fascinerande att en film kan beröra mig och många andra människor så pass mycket att vi fysiskt mår illa. För mig är det ett kvitto på filmen och konstens makt och möjligheter att påverka oss. En stor eloge till von Trier som med små medel förmår beröra och chockera. Jag har alltid blivit berörd av hans filmer även om jag ogillat vissa och tyckt att några varit dåliga. Men känslomässigt berörd har jag alltid blivit.

Antichrist är en fruktansvärd film som förbryllar. Den är utstuderad och mystisk på samma gång vilket gör den svåranalyserad. Handlingen är enkel på gränsen till banal. En man och en kvinna förlorar ett barn i en olycka. Mannen (Willem Dafoe) som är KBT-terapeut hämtar hem frun (Charlotte Gainsbourg) som är inlagd och ätit piller i en månad efter barnets död. För att bli kvitt pillrena och bota hennes apati, ångest och vanföreställningar åker de till Eden, vilket är namnet på deras öde sommarhus i skogen. Där bedriver han gränslösa exponeringssessioner med sin fru som fruktar naturen, djuren, satan och sig själv. Hon vill helst slippa och försöker knulla bort sin ångest vilket blir en smula gränslöst av terapeuten betraktat.

antichrist-april26-photos-full04-500x212

Halva filmen är en uppbygglig thriller. Von Trier kan verkligen konsten att lansera en film när han tog Cannes med storm. Men framför allt är han en mästare på att bygga upp en berättelse och en egen värld som jag som tittare accepterar hur osannolik den än är. I den andra hälften urartar Antichrist i penalism och brutalt våld. Vissa scener är verkligen fruktansvärda på ett sätt som få skräckfilmer lyckas klara av. För mig tappar von Trier när våldet och kaoset breder ut sig. Han slarvar tycker jag och våldet tar över för mycket.

Det är svårt att ta till sig filmens unkna kvinnosyn som sedan Medeltiden gjort kvinnan till ett gåtfullt ondskefullt väsen från naturen som den rationelle mannen måste tygla för att bringa ordning i en hotfull värld. Von Trier berättar det ånyo med en övertydlighet som känns genant. Samtidigt kan man verkligen fråga sig vart denna ondska kommer från. För i filmen framstår mannen som sjuk på gränsen till morbid eftersom denne inte sörjer sitt förlorande barn och helt tar sig an sin frus sorg och desperation men förnuftets korkade ansats. För KBT-terapin fungerar verkligen på ett sätt. Kvinnan botas från sina rädslor det är bara det att det inte finns något tryggt omhändertagande att parera den annalkande psykos som sedan bryter ut.

antichrist06

Ett annat sätt att tolka filmen är att problemet kanske inte är kvinnan som kommer från den onda naturen utan idén om att man kan förhålla sig förnuftigt till livet. Hynek skriver:

Ett sätt att se på filmens verklighet är att den är helt och hållet mannens fantasi. Att den känslokyla han ger uttryck för finns där för att hela naturen förändring handlar om vad det förlorade barnet gör med hans blick på världen. Att hans lidande, som han inte kan få annat känslomässigt utlopp för än att kallt och torrt behandla sin fru som ett hetlevrat studieobjekt, därmed blir förgörande.

På så sätt tolkar jag också filmen. Kvinnan mår dåligt och är psykotisk men mannen iscensätter och triggar igång detta ännu mer när han med rationellt handlande försöker bota henne.

Psykologen och psykoanalytikern Cecilia Hector som även skriver om film tar upp ett självklart psykoterapeutiskt spår på sin blogg:

Men hustrun har alldeles rätt i att påminna honom om att det alltid är oklokt att bedriva psykoterapi med sina närmaste. Vi brukar vara noga med det – vi bör inte ha någon tidigare kännedom om den person som vi tar oss an i psykoterapi eller analys. Filmens fortsatta berättelse utgör en praktfull illustration till faran i att negligera detta.

Hon anklagar honom för att han brukar ställa sig på avstånd och här gör han återigen precis det – han ställer sig utanför och gör henne till objekt för sin behandling. Det han skulle gjort var förstås (säger varje erfaren psykoterapeut) att tillsammans med henne sörja deras gemensamma förlust. Det är här vägen mot fördärvet anträds av paret.

Det är helt sant och vittnar om att Mannen (Dafoe) i filmen är en psykoterapeut antingen i chock eller med bristande utbildning. Hector redogör utförligt om handlingen med några psykoanalytiska tolkningar. Och för den som vill läsa filmen biografiskt ger Hector några ledtrådar:

I ett postskriptum ser vi åter barnet som nu bevittnar föräldrarnas samlag – den freudianska urscenen . Vad medför den? Barnet får sin första inblick i sitt eget ursprung och måste sedan dö? Den oidipala triangeln är bruten och kaos uppstår. En talande räv som påstår att nu råder kaos. Lars von Triers eget trauma gör sig påmint. Han har i en intervju berättat att han på moderns dödsbädd fick veta att hans far inte är hans verklige far. Moderna hade avlat honom med en stor konstnär för att försäkra sig om att han skulle få konstnärliga gener. Ett falskspel och en manipulation utöver det vanliga. Vad har det inte kunnat inspirera regissören till?

Det går att spekulera i den typen av resonemang i det oändliga. Jag nöjer mig med att Lars von Trier tycks vara en man med oändlig ångest som han som konstnär förvandlar till mästerliga filmer.

Fler kommentarer om Antichrist:

Läs Hyneks första text om filmen följt av den andra och den tredje (på Weird Science) som delvis är en sammanfattning. Läs även Kerstin Gezelius filmrecension i DN samt Cecilia Hectors tankar om filmen. Nya Vågen i P1 9 juni diskuterade dessutom filmen.

Rikard på Psykologstudent började också en diskussion om KBT och kultur där Antichrist tas upp.

PS: Psykoanalytikerna diskuterade filmen på Zita i slutet av maj under rubriken ”Publikes psykoanalys”. Jag var inte där men det vore intressant att höra vad som sades. Någon?

Hur tänker och gör psykodynamiska psykoterapeuter?

Jävligt olika tror jag. Nåväl.

Hur tänker och gör psykodynamiska psykoterapeuter är rubriken på ett seminarium som anordnas av Svenska Psykoanalytiska Föreningen på ABF-huset på tisdag 26 maj. Med utgångspunkt i tv-serien In Treatment blir det föredrag och diskussion om hur psykoterapeuter gör. Jag ska försöka klyva mig själv och både spela fotboll och lyssna på det här intressanta samtalet.

Medverkande är Tomas Böhm, läkare & psykoanalytiker och Per Naroskin, psykolog & psykoterapeut. Moderator för samtalet är Sonja Härdelin, psykolog & psykoanaytiker.

Plats. Tisdag 26 maj, kl 19.00-21.00, ABF-Huset, Z-salen, Sveavägen 41, Entré 50 kr.

Mosskin om In Treatment i Kulturnyheterna

mosskinkulturnyheterna

Igår fredag 8/5 medverkade jag i SVT:s Kulturnyheterna och kommenterade tv-serien In Treatment, med anledning av att serien börjar sändas på måndag. Inslaget är cirka tre minuter långt och börjar 6.45 in i programmet. Där förutspår jag bland annat en terapivåg i sommar och höst där människor inspirerad av tv-serien rusar till psykologer och psykoterapeuter. Tänk bara på vilket uppsving Let’s Dance har haft för alla typer av danskurser. Om en tiondel så många som börjat på danskurs börjar gå i terapi, så tvingas Sveriges samlade psykoterapeutkår att jobba mycket övertid framöver. Då kanske klienterna räcker och blir över för alla terapiskolor.

In Treatment på SVT och andra säsongen i USA

paul-solo-475På måndag 11 maj börjar äntligen SVT sända tv-serien In Treatment. Kl 19 i halvtimmesprogram varje vardag får vi följa Paul Weston (Gabriel Byrne) när denne tar emot sina klienter. På söndagar visas sedan hela veckan avsnitt i ett svep.

I USA har andra säsongen av In Treatment just börjat sändas. Philip på Weird Science bloggade för ett tag sedan och är förtjust över hur serien fortsätter. Han skriver:

Det har gått ett år sedan skilsmässan och Dr. Paul Weston har flyttat från Maryland till Brooklyn där han har en uppsättning nya patienter – och dessutom en stämningsansökan på 20 miljoner dollar från en tidigare patients pappa.

Jag gillar i synnerhet just den första Walter-sessionen, som är In Treatment när det är som bäst. Den där känslan av att Paul är lite trög, att man som tittare skulle vilja gå händelserna i förväg, slå fast en diagnos, samtidigt som man glider allt närmare soffkanten av ren spänning.

Det enda jag inte riktigt begriper är den nya story-arcen kring den döda piloten Alex. Kan en terapeut verkligen anses skyldig om en patient tagit livet av sig utanför analysrummet?

Det verkar som om Paul inte ställer den uppenbara juridiska frågan här utan gräver ner sig i en massa känslotjafs – det måste väl ändå finnas prejudikat, en praxis för liknande fall? Men kanske är det amerikanska juridiska systemet precis så här godtyckligt.

Rent juridisk har ju inte psykoterapeuter något ansvar för klienter som tar livet av sig. Dock finns det ett moraliskt ansvar och ett visst behandlingsansvar. Har man en patient som är självmordsbenägen så bör man hänvisa den vidare till psykiatrin. Sedan finns det alltid ett visst mått av ansvar eller betydelse åtminstone om man hör till den psykodynamiska skolan. Allting har betydelse för terapin så också ett självmord. Ett självmord är ju ingen bagatell utan en synnerligen allvarlig händelse utanför terapirummet. Men även små saker och händelser ges betydelse för terapin. Det kan tyckas krystat att förseningar och till synes slumpmässiga händelser anses viktiga. Men själv tycker jag att det finns något sunt, befriande och skönt att ta saker seriöst. Till vardags svänger vi oss med mängder av bortförklaringar till det ena eller det andra som inte ifrågasätts trots att det ofta finns psykologiska skäl till att man kommer för sent, glömmer bort möten eller är nonchalant. Men då är det inte kutym att ge detta något betydelse vilket är synd.

Psykodynamisk terapi är hotad, debattartikel i SvD

Uppdaterat inlägg: Så kom det till slut, en debattartikel om nedmonteringen av psykodynamisk terapi inom landsting och psykiatri. Tore kommenterar artikeln på Psykologiaktuellt. Det är förvånande att ingen tagit till orda tidigare. Men det säger en del om den kokong och självtillräcklig bubbla som många äldre psykodynamiska företrädare levt och lever i. En värld där man inte behövt forska eller visa på särskilt mycket resultat (som numera finns).

Johan Cullberg, Johan Schubert (som förresten är näste gäst i Psykfilm), Andrej Werbart och Rolf Sandell skriver en debattartikel i SvD om att viktig erfarenhet och behandling kan försvinna när alla satsar blint på KBT. Det är egentligen självklarheter att plädera för mångfald av behandlingsmetoder och att lyfta fram de viktiga bidrag och forskningsstöd som psykodynamisk terapi åtnjuter. Att de här ens måste påpekas mot politiker och landstingsetablissemang säger en del om hur enögt vindarna blåser för tillfället. Artikeln i SvD har även en fylligare version i Läkartidningen. Författarna skriver klokt:

Vi får inte upprepa sjuttiotalets ideologiska misstag att bara en tankemodell ska gälla eller att nivellera de kompetenser som utvecklats. Båda synsätten är omistliga och måste få komplettera, utveckla och befrukta varandra. Detta är lika grundläggande som att säga att infektionsbemästring sker inte bara genom antibiotika utan också genom kunskap om hygien. Områdena har olika teorier och förutsättningar men är inte desto mindre lika nödvändiga.

En central spelare är KI med Martin Ingvar i spetsen. Det är tragiskt att Ingvars genuina förakt mot psykodynamisk terapi fått så stort utrymme och inflytande med tanke på vilken lysande forskare Ingvar är. Det är ingen hemlighet att Ingvar och KI velat lägga ned Psykoterapiinstitutet som varit en viktig forskningsinstitution för psykodynamisk terapi. Dessutom slutar KI utbilda psykodynamiska terapeuter och satsar enbart på KBT. I en kommentar (jag tror det var i Läkartidningen men hittar inte referensen) sade en ledande företrädare för KI att det inte försvarbart ur ett patientperspektiv att utbilda i annat än KBT, vilket ju är nys. Det är politik det handlar om. En del av konflikten bottnar förmodligen i den historiska häxjakten mot beteendeterapin på andra hälften av 1900-talet. När nu styrkeförhållandena ändras passar olika företrädare på att trycka tillbaka ordentligt.

När nu SKL och Socialstyrelsen konsekvent förespråkar KBT och satsat miljardbelopp med den nya Rehabgarantin riskerar vi att få en skev situation där pengar flödar till KBT och ingenting till PDT. Det som är tragisk att vi inte kan tänka flera tankar samtidigt i Sverige. När en trend kommer satsas enbart på detta. Det tycker jag är ett genomgående drag i många olika sammanhang inom kultur, vetenskap och politik i vårt land.

Vi riskerar att hamna i samma situation där det inte är klienterna och patienternas önskemål som får styra, utan ideologiska övertygelser hos beställare, politiker och psykiatrin. Lika fel som att alla fick psykoanalys för 30 år sedan är det att alla patienterna nu ska få KBT.

Tore är inte så rädd för att KBT får en dominerande ställning. Men med tanke på att majoriteten av nya studenter som utbildas är KBT:are och den massiva satsningen inom landstingen, de stora pensionsionsavgångarna (läs psykodynamiker) kommer fördelningen att se radikalt annorlunda på bara 5-10 år sikt.

I en längre artikel i tidskriften Axess om striden om psykoterapin intervjuades Martin Ingvar och sade så här:

– Det är ett problem att den offentliga psykoterapiutbildningen är väldigt analytiskt inriktad. Den offentliga sjukvårdshuvudmannen (landstingen) efterfrågar inte sådana terapeuter utan terapeuter som är privatutbildade i KBT.

och:

När Martin Ingvar beskriver psykodynamikernas ”opportunism” ser han ut som en nöjd katt som leker med en mus.

– Även de mest uttalade antibiologiska fundamentalisterna är nu tvungna att lägga örat mot rälsen, säger han.

Ingvar fortsätter:

Att ligga på en divan och associera fritt är ingen evidensbaserad metod för att bota psykiska sjukdomar och störningar. Manualer och mediciner smäller högre enligt de utvärderingar som gjorts hittills.

Vid hans institution bedrivs en del av forskningen om olika behandlingsformer för personer med psykiatriska diagnoser. Han har också varit en drivande kraft bakom den nya psykologutbildningen med tonvikt på just neurovetenskap.

– Det är ett problem att den offentliga psykoterapiutbildningen är väldigt analytiskt inriktad. Den offentliga sjukvårdshuvudmannen (landstingen) efterfrågar inte sådana terapeuter utan terapeuter som är privatutbildade i KBT. Att ligga på en divan och associera fritt är ingen evidensbaserad metod för att bota psykiska sjukdomar och störningar. Manualer och mediciner smäller högre enligt de utvärderingar som gjorts hittills.

Det torde stå klart vart Ingvar styr KI:s skuta.

Nytt nätverk om mentalisering

mentalisering1

Mentalisering eller ”hold mind in mind” verkar vara det nya svarta. Ett uttryck för det är ett nystartat nätverk Mentalisering.se som psykologen Pär Boork tipsade om. Anna Schuber och Emil Holmer heter initiativtagarna. Bägge är psykologstudenter från Linköping som visat sig vara en bra mylla för nya idéer i psykologstudent-Sverige. Som de flesta andra har Anna startat en blogg liksom Emil.

Vi får se om de blir kortvariga Sputniks i bloggosfären eller om de blir permanenta satelliter i omlopp. Mentalisering.se finns såklart även på Facebook. På sidan finns lite länkar om mentaliseringsbaserad terapi. Se även mitt tidigare inlägg om mentalisering.

Psykoterapiinstitutet läggs ned

pi-entre1

Förra vecka rapporterade DN (ej på nätet) att Psykoterapiinstitutet inom Stockholms läns landsting läggs ned. Istället bildas ett nytt kompetenscentrum för psykoterapi, CPF. Dagens Medicin har rapporterat om detta liksom Wemind. Så här skriver Dagens Medicin:

Psykoterapiinstitutet har främst varit inriktat på psykodynamisk terapi. Tanken med det CPF är att se till att patienterna ska få tillgång till behandling med såväl psykodynamisk terapi som KBT och andra former av terapi. 9 miljoner kronor avsätts för forskning och utveckling, medan 13 miljoner ska gå till några av de psykiatriska klinikerna för att utveckla metoder och behandlingsformer.

Det har under en längre tid figurerat rykten om att Psykoterapiinstitutet ska förändras och det har varit svårt att få ett klart grepp om bakgrunden till detta. En del av förändringen nu hänger också ihop med att Citybanan ska byggas och lokalerna ligger precis intill spåren vid Södra Station vilket gör att man tvingas flytta verksamheten under en längre tid. Men förutom det är mitt intryck att det i evidensens tidevarv funnits en långsiktig plan att komma åt ett av de viktigare FOU-enheterna som jobbar med psykodynamisk terapi. Det är djupt olyckligt att man försöker strömlinjeforma och anpassa alla enheter efter samma mall; (läs evidens enligt ett medicinskt paradigm). Det leder till enfald och inte mångfald. Vad vi idag behöver är fler enheter som satsar på psykoterapi forskning och utveckling från olika angreppssätt, inte färre. Vill man trycka dit flummet då ska man inte lägga med Psykoterapiinstitutet utan se över andra verksamheter och enheter. Tyvärr verkar inte den insikten finnas på Karolinska Institutet och det är sjupt beklagligt.

Se även Britta Blombergs ledare i Mellanrummet nr 19/2008 som utvecklar sin kritik mot den här utvecklingen.

Artikel om In Treatment i Psykologtidningen

treatment080204_560.jpg

I nummer 1/2009 av Psykologtidningen har jag skrivit en recension av tv-serien In Treatment. Jag har ju pratat en del om serien på min blogg så för den flitige bloggläsaren känns nog en del av tankarna igen. Det är svårt att recensera en tv-serie på 45 avsnitt i artikel men jag gjorde ett försök. Den här texten har legat ett tag i byrålådan men blir nu äntligen tryckt. Förhoppningsvis kommer även en längre essä om tv-serien att dyka upp framöver. SVT börjar sända serien någon gång under året. Här följer artikeln i sin helhet.

***

Den israeliska tv-serien Be Tipul började sändas 2005 och blev en av de största succérnas i landets tv-historia. Nu har HBO gjort en amerikansk version, In Treatment. Under sommaren och hösten har Canal+ sänt serien. HBO håller på och spelar in en andra säsong. In Treatment hade nog aldrig kommit till om inte maffiabossen Tony Sopranos hade börjat gå i terapi. Då blev det plötsligt både coolt och folkligt med hjärnskrynklare. Innan dess har psykoterapeuter på film i första hand varit komiska figurer i andra hand galningar.

Terapi har alltid varit en smula gåtfullt. Tystnadsplikten har gjort det svårt att prata om vad som försiggår. Alla som själva gått i terapi vet hur svårt det är att förklara för någon utomstående vad det faktiskt är man gör. Det här har fått konsekvensen att psykologer och terapeuter fortfarande bedriver något som betraktas som suspekt av den breda massan. In Treatment har förutsättningen att bli folkbildande och göra vanligt folk intresserade av terapi.

I serien får vi följa fyra olika klienter som kommer varsin dag i veckan till psykoterapeuten Paul Weston. På fredagarna avslutas veckan med att att han går till sin egen terapeut, Gina. Serien utspelar sig med några få undantag i Pauls mottagning i hans villa i en finare del av LA. Paul är en medelålders man som känner mycket för sina klienter. För mycket, tycker både hans fru Katie och Gina.

Paul är i vissa aspekter en klassiskt skolad psykoanalytisk terapeut. Å andra sidan är han inte särskilt strikt när det gäller ramar. Hans flexibla inställningen till ramarna gör också att gränserna för vad som är terapi och vem som är klient blir luddiga. Det gör honom sårbar för klienternas initiativ och obstruerande. I början av serien bekänner 30-åriga läkaren Laura sin kärlek till honom. Det är uppenbart att Paul har svårt att värja sig för Lauras inviter. När Laura dessutom förför Pauls nye klient den stilige stridspiloten Alex blir det ännu snärjigare. Alex är en målmedveten svart man. Han har under hela sin uppväxt plågats av sin far som pressat honom att vara duktig och macho. När Alex bombat en irakisk skola och av misstag dödat 16 barn, får han permission och inleder terapi med Paul. Alex styr och ställer under sessionerna. Han tar med sig en espressomaskin eftersom Paul gör så uselt kaffe. Då och då under terapin kokar han kaffe något som Paul inte är glad för men som han motvilligt tillåter.

Pauls och Katie har problem och ett sätt att lösa deras äktenskap blir att gå i parterapi hos Gina. En inte helt lyckad konstellation visar det sig. På så sätt utspelas en parallell till Pauls klienter Jake och Amy som går i parterapi. Jake och Amy kommer och går som de vill. De lyssnar inte heller på Pauls försök att få dem att prata med varandra. Till slut tillrättavisar Paul dem och tvingar dem att förhålla sig till honom som en psykoterapeut och inget annat.

Den fjärde klienten är 16-åriga elitgymnasten Sophie. Paul misstänker att hon har blivit sexuellt utnyttjad, något som Sophie protesterar mot. Däremot har hon haft en intim relation till sin tränare under en längre tid och på många sätt en gränslös uppfostran hos sin pappa. Sophies självmordstankar och utåtagerande sätter Paul på prov. Hans sätt att trösta henne  i terapin är okonventionellt och bitvis är han mer som en jourhavande vuxen än en terapeut.

Paul är en sympatisk man som är lätt att fatta tycke för. Han har uppenbara brister som psykoterapeut men reparerar gång på gång misstag vilket känns mänskligt och ganska typiskt för vad den psykoterapeutiska processen är för något. Han blir dock som förbytt när han kommer till Gina. Då läxar han upp henne och tävlar om vem som är bäst som psykoterapeut. Hon koncentrerar sig på Pauls känslor för Laura och kommer med förmaningar om hur oetiskt det vore att inleda en relation. Paul avskyr Ginas tolkningar och det blir ständigt gräl.

Skaparna av In Treatment lyckas med små medel göra varje avsnitt till dramatiskt. Det är lätt att se ett enstaka avsnitt och hänga med i handlingen, mycket tack vare att terapi i sig är ett sorts upprepning. Skådespeleriet är bra och trovärdigt. Liksom många amerikanska tv-serier finns det saker i serien som känns kulturbundna. Men förvånansvärt väl skildrar serien ändå allmängiltiga problem hos människor i vår tid. Det är barn, karriär, äktenskap, bristande självkänsla och prestationsångest såväl i sängen som i det materiella ekorrhjulet. Serien ställer frågor som gör att man vill prata med sina vänner och kollegor om terapi. Det tycker jag är ett mycket gott slutbetyg för en innovativ tv-serie som In Treatment.

Nuögonblick och plötsliga förbättringar i terapi

2563901626_157867707a.jpg

”Sudden gains in group cognitive-behavioral therapy for panic disorder” är rubriken på en vetenskapliga studie av ett forskarlag vid Virginia University, rapporterar BPS. De har undersökt hur klienterna förbättras under den terapeutiska processen. Metoden har varit KBT-terapi i grupp mot panikångest under 12 veckor. Man fann att 43 % av klienterna upplevde en signifikant plötslig föräbttring under terapins gång. Hälften av dessa upplevde förbättringen redan mellan session 1 och 2, medan den andra hälften fick en förbättring senare under processen. Det intressanta är dock att resultatet skiljer sig mellan de här båda grupperna. Så här skriver Clerkin mfl:

Sudden gains were prevalent both at the very beginning of therapy (immediately following session 1), as well as later in treatment (following session 2). However, only gains following session 2 were associated with better treatment outcomes and change in cognitive bias at treatment termination. These differential outcomes indicate that gains following session 1 may reflect less meaningful symptom fluctuations, while gains occurring after session 2 are perhaps more influenced by the active ingredients of cognitive-behavioral therapy.

I klarspråk betyder det att de som svarar positivt redan efter första sessionen så gärna vill tro på behandlingen eller uppleva en förbättring men att skenet bedrar. Den första sessionen är ju rimligtvis främst av intervjuande/psykoedukativ karaktär. Studien är liten och har bara gjorts på 30 klienter men om resultaten håller i andra studier betyder det att terapeuten skulle kunna vara uppmärksam på vad som händer mellan session 1 och 2. Sker det föräbttringar redan då borde terapeuten kanske konfrontera klienten för att motverka skeneffekten.

En person som undersökt och skrivit om nuögonblick i psykoterapi är psykodynamikern Daniel Stern. Han menar att ett kort ögonblick på några sekunder i en psykoterapi kan på ett avgörande sätt förändra utfallet och hela den terapeutiska relationen. Här ett äldre inlägg om Sterns tankar. Läs förövrigt hans mycket läsvärda bok Ögonblickets psykologi (Natur & Kultur, 2005).

Referens:  E Clerkin, B Teachman, S Smithjanik (2008). Sudden gains in group cognitive behavioral therapy for panic disorder. Behaviour Research and Therapy, University of Virginia, USA. PS: Läs hela studien här.

Mentalisera mera

 9789127026513.jpg

Det har varit en del uppmärksamhet kring mentalisering under hösten. Till stor del beror det på Göran Rydén och Per Wallroths bok Mentalisering: att leka med verkligheten, som utkom i oktober på Natur & Kultur. Förra veckan hade SvD en artikelserie om mentalisering och borderline som finns att läsa här: Del 1, Del 2, Del 3, Del 4. Tidigare har DN haft en liknande serie om borderline  (eller emotionell instabil personlighetsstörning som det heter numera) som jag kommenterade här.

Just nu läser jag en psykoterapikurs och i fredags föreläste Per Wallroth hela dagen om mentalisering för min klass. Han är verksam vid MBT-teamet i Huddinge. Vad är det då som är nytt med begreppet? Mentalisering bygger på den massiva forskning om anknytning som vuxit fram på allvar de senaste decennierna men som bygger på John Bowlbys banbrytande arbete på 1950-talet. Peter Fonagy är idag den ledande mentaliseringsforskaren. Han brukar förklara mentalisering som ”holding mind in mind”. När Wallroth ska förklara det på svenska blir det något mer stolpigt: ”Att tänka på sina egna och andras känslor och förstå att människors handlingar bestäms av vad de känner tänker och tror.” En viktig skillnad mellan theory of mind och mentalisering är att theory of mind handlar om att förstå andra personen, medan mentalisering ser det som en liknande process oavsett om man förstår sig själv eller andra. Det här är en viktig distinktion eftersom vi många gånger ”främst tränar vår mentalisering” genom att förstå och pröva tankar inom oss. De flesta barn, tonåringar och vuxna blir med tiden allt bättre på att mentalisera och förstå våre egna inre processer.

I intervjun i SvD:s förklarar Göran Rydén vidare:

På ett sätt är mentalisering inget nytt, människor har alltid mentaliserat. Att utveckla den förmågan ingår indirekt i alla former av psykoterapi. Det nya är att man utvecklat en terapi som uttalat syftar till att förbättra mentaliseringsförmågan och att man byggt upp en teori kring hur mentalisering går till och hur människor lär sig att mentalisera under uppväxten.

Det här har retat många traditionella psykodynamiker (och då menar jag verkligen traditionella!) som menar att begreppet inte är något nytt. I senaste numret av Psykologtidningen (nr 15/2008) skriver t.ex. psykologen Tomas Wånge ett debattinlägg där konklusionen är ungefär ”Det här har vi alltid gjort”. Vad Wånge och andra inte förstår är att det här är en medveten strategi från terapeuten och att den nu även strukturerats och fått stöd i forskning. En väsentlig skillnad som jag ser det.

per.jpg

Wallroth gjorde det tydligt under dagen att basen för mentalisering är anknytningsteori. Vi resonerade oss fram till att mentaliseringsbaserad terapi kan sägas vara en form av anknytningsteori applicerad i klinisk verksamhet. Anknytningsteori har annars varit svårt och komplicerats att operationaliseras. Enligt Wallroth, Fonagy och andra är en viktig poäng att mentaliseringen brister eller är outvecklad vid många psykiska sjukdomstillstånd. Genom att träna mentalisering kan tillståndet förbättras avsevärt.

För den hårt trängda psykodynamiska skolan är det tillfredställande att mentalisering dels bygger på forskning men också att terapiformen har manualiserats i olika former. Wallroth berättade att det idag finns forskning om flera olika typer av mentaliseringsbehandlingar och flera stora projekt kommer att publiceras de närmaste åren. Några exempel är MBT (mentaliseringsbaserad terapi) som idag spridits från Huddinge till St Göran och några ytterligare platser i Sverige. Peaceful Schools är ett annat projekt där man jobbat med grupper av skolbarn som fått öva sig i mentalisering. Båda behandlingarna har god evidens. Dessutom finns det ett program på MBFT Anna Freud Centre i London som inriktar sig på hela familjen. Det har visst stöd än så länge. Det finns även ett behandlingsprogram MTB (minding the baby) som jobbar med spädbarnsföräldrar som har svårt att klara av sin föräldrarroll.

Om man ska säga något kritiskt om begreppet mentalisering så tycker jag att det fortfarande är en aning outvecklat som teoretiskt begrepp. Det finns inte en tillräckligt tydlig avgränsning mot andra begrepp som intersubjektivitet, självinsikt, empati, mindfulness, theory of mind, metakognition etc. Det här problemet delar man med anknytningsbegreppet liksom KBT-traditionens sätt att benämna allt som människor gör som beteenden (tankar, känslor, beteenden klumpas ihop till en härlig mix). Wallroth och Rydén menar att många andra begrepp har en tendens att antingen fokusera på antingen tankar eller känslor men med mentalisering ser man det som en helhet. Dock saknar jag ett utvecklingpsykologiskt perspektiv. Det sker kvalitativa utvecklingssprång under vår uppväxt, sena tonår och även som vuxna. När Wallroth pratade lät det ungefär som att mentaliseringen var på plats redan vid 5-6 års ålder hos de flesta barn. Här krävs det att man integrerar kognitionsforskningen och modern forskning om vår dynamiska och plastiska hjärna som bevisligen utvecklas även efter 20 års ålder.