Etikettarkiv: evidens

Mentalisera mera

Det har varit en del uppmärksamhet kring mentalisering under hösten. Till stor del beror det på Göran Rydén och Per Wallroths bok Mentalisering: att leka med verkligheten, som utkom i oktober på Natur & Kultur. Förra veckan hade SvD en artikelserie om mentalisering och borderline som finns att läsa här: Del 1, Del 2, Del 3, Del 4. Tidigare har DN haft en liknande serie om borderline (eller emotionell instabil personlighetsstörning som det heter numera) som jag kommenterade här.

Just nu läser jag en psykoterapikurs och i fredags föreläste Per Wallroth hela dagen om mentalisering för min klass. Han är verksam vid MBT-teamet i Huddinge. Vad är det då som är nytt med begreppet? Mentalisering bygger på den massiva forskning om anknytning som vuxit fram på allvar de senaste decennierna men som bygger på John Bowlbys banbrytande arbete på 1950-talet. Peter Fonagy är idag den ledande mentaliseringsforskaren. Han brukar förklara mentalisering som ”holding mind in mind”. När Wallroth ska förklara det på svenska blir det något mer stolpigt: ”Att tänka på sina egna och andras känslor och förstå att människors handlingar bestäms av vad de känner tänker och tror.” En viktig skillnad mellan theory of mind och mentalisering är att theory of mind handlar om att förstå andra personen, medan mentalisering ser det som en liknande process oavsett om man förstår sig själv eller andra. Det här är en viktig distinktion eftersom vi många gånger ”främst tränar vår mentalisering” genom att förstå och pröva tankar inom oss. De flesta barn, tonåringar och vuxna blir med tiden allt bättre på att mentalisera och förstå våre egna inre processer.

I intervjun i SvD:s förklarar Göran Rydén vidare:

På ett sätt är mentalisering inget nytt, människor har alltid mentaliserat. Att utveckla den förmågan ingår indirekt i alla former av psykoterapi. Det nya är att man utvecklat en terapi som uttalat syftar till att förbättra mentaliseringsförmågan och att man byggt upp en teori kring hur mentalisering går till och hur människor lär sig att mentalisera under uppväxten.

Det här har retat många traditionella psykodynamiker (och då menar jag verkligen traditionella!) som menar att begreppet inte är något nytt. I senaste numret av Psykologtidningen (nr 15/2008) skriver t.ex. psykologen Tomas Wånge ett debattinlägg där konklusionen är ungefär ”Det här har vi alltid gjort”. Vad Wånge och andra inte förstår är att det här är en medveten strategi från terapeuten och att den nu även strukturerats och fått stöd i forskning. En väsentlig skillnad som jag ser det.

Wallroth gjorde det tydligt under dagen att basen för mentalisering är anknytningsteori. Vi resonerade oss fram till att mentaliseringsbaserad terapi kan sägas vara en form av anknytningsteori applicerad i klinisk verksamhet. Anknytningsteori har annars varit svårt och komplicerats att operationaliseras. Enligt Wallroth, Fonagy och andra är en viktig poäng att mentaliseringen brister eller är outvecklad vid många psykiska sjukdomstillstånd. Genom att träna mentalisering kan tillståndet förbättras avsevärt.

För den hårt trängda psykodynamiska skolan är det tillfredställande att mentalisering dels bygger på forskning men också att terapiformen har manualiserats i olika former. Wallroth berättade att det idag finns forskning om flera olika typer av mentaliseringsbehandlingar och flera stora projekt kommer att publiceras de närmaste åren. Några exempel är MBT (mentaliseringsbaserad terapi) som idag spridits från Huddinge till St Göran och några ytterligare platser i Sverige. Peaceful Schools är ett annat projekt där man jobbat med grupper av skolbarn som fått öva sig i mentalisering. Båda behandlingarna har god evidens. Dessutom finns det ett program på MBFT Anna Freud Centre i London som inriktar sig på hela familjen. Det har visst stöd än så länge. Det finns även ett behandlingsprogram MTB (minding the baby) som jobbar med spädbarnsföräldrar som har svårt att klara av sin föräldrarroll.

Om man ska säga något kritiskt om begreppet mentalisering så tycker jag att det fortfarande är en aning outvecklat som teoretiskt begrepp. Det finns inte en tillräckligt tydlig avgränsning mot andra begrepp som intersubjektivitet, självinsikt, empati, mindfulness, theory of mind, metakognition etc. Det här problemet delar man med anknytningsbegreppet liksom KBT-traditionens sätt att benämna allt som människor gör som beteenden (tankar, känslor, beteenden klumpas ihop till en härlig mix). Wallroth och Rydén menar att många andra begrepp har en tendens att antingen fokusera på antingen tankar eller känslor men med mentalisering ser man det som en helhet. Dock saknar jag ett utvecklingpsykologiskt perspektiv. Det sker kvalitativa utvecklingssprång under vår uppväxt, sena tonår och även som vuxna. När Wallroth pratade lät det ungefär som att mentaliseringen var på plats redan vid 5-6 års ålder hos de flesta barn. Här krävs det att man integrerar kognitionsforskningen och modern forskning om vår dynamiska och plastiska hjärna som bevisligen utvecklas även efter 20 års ålder.

Therapeutic Assessment

17-19 november pågår Sveriges Neuropsykologers Förenings Riksstämma i Sundsvall. Temat är neuropsykologi och terapi = sant? En av de som ska tala är Stephen E. Finn. Han är en förnyare inom klinisk neuropsykologi och testområdet. Nyligen var han även i Göteborg och föreläste om sin metod.

Finn är neuropsykolog och har utvecklat utvecklat therapeutic assesment som sin grej. I hans bok ”In our clients shoes” (2007) berättar han kunnigt och läsvärt om sitt sätt att arbeta. Kort handlar det om att se även utredningsprocessen och testförfarande som en intervention i sig. Det här sättet att tänka att test är en intervention i sig är egentligen något som har varit vanligt inom andra psykologiska fält. Kul att se att det även kommit till testpsykologin. Enligt Finn gäller det att använda sig av det här sättet att tänka och erfarenheten som en medveten del i behandlingen med klienten. En psykologisk utredning bör vara en positiv erfarenhet för klienten som kan skapa förändring och utveckling i dennes situation. Finn (och fler med honom) menar att klienten ska vara delaktig hela tiden. Det gäller när utredningsuppdraget formuleras liksom när tester och observationer genomförs. Så långt kan de flesta sträcka sig. Men Finn menar också att psykologen ska formulera rekommendationer för åtgärder i samarbete med klienten liksom i psykologutlåtandet. Han skriver också personligt utformade brev till klienten efter avslutat utredning.

Jag har hört att APA nyligen godkänt hans forskning (tvyärr ingen referens om det) och evidensklassat metoden therapeutic assessment vilket är spännande eftersom den är ganska djärv. Språket i ”In our clients shoes” är bitvis ganska tekniskt även om det är personligt hållet. Boken riktar sig främst till psykologer som arbetar med kliniska utredningar. Boken går att köpa här tex. Förhoppningsvis är hans nya bok som kommer under 2009 ännu mera tillgänglig för andra än psykologer som jobbar med testning.

EMDR, terapimetodernas mysterium

En av de underligare terapimetoderna som trots allt har evidens för sig är EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Terapimetoden används för att behandla traumatiserade patienter (PTSD). I EMDR återberättar patienten händelsen samtidigt som blicken är fäst på terapeutens fingrar som rörs från sida till sida. Syftet är att växelvis stimulera vänster och höger sida av hjärnan. EMDR utvecklades år 1989 av Francine Shapiro. Den bilaterala stimuleringen tros underlätta hjärnans bearbetning av det traumatiska minnet. Det lär vara en lång och komplicerad process att bli EMDR-terapeut vilket gjort att metoden inte blivit ännu mer utbredd. Forskning inom området har ännu inte klarlagt exakt hur denna process fungerar. Det tror jag också är en anledning till att psykoterapeuter drar sig för att använda metoden. För mig personligen är det ett otillfredställande läge att vi inte vet varför det funkar.

BPS Research Digest funderar över vad det egentligen är som är verksamt.

”It suggests instead that the mechanism underlying EMDR is a more general effect based on taxing the big boss of short-term memory – the central executive.

If it’s true that taxing the central executive of working memory is key to EMDR’s success – what’s going on? ”The experience of holding a traumatic memory in mind, made more palatable by the central executive’s attentional resources being taxed, may ultimately work to foster acceptance of those memories,” the researchers said.

In other words, performing a concurrent task, be it eye movements or some other distraction, while also recalling a painful memory, allows a person to be exposed to that memory, without having the mental resources available to get too upset by it. Over time, this process acts like a form of gentle exposure to the memory, as the person learns that they can, after all, cope with their past.

Det återstår mycket forskning innan vi kan fastställa vad som sker vid EMDR och för den delen vad som är verksamt i psykoterapi. De vet vi alldeles för lite om idag. Just exponering är ett begrepp som framför allt används inom KBT. Min känsla är att exponering är en av de viktiga komponenterna även i psykodynamisk terapi och psykoanalys. Men mer om det en annan gång.

PS: Självklart finns det en EMDR-förening i Sverige.

Källa: Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 2, 199-223.

Goda resultat för långvarig psykodynamisk psykoterapi

Det rapporterade DN:s Anna Bratt i veckan. Den hittils största metastudien om psykoterapi visar att långvarig psykodynamisk terapi är effektivare mot vissa tillstånd än kortare terapiformer. Studien har gjort av två tyska forskare Falk Leichensring och Sven Rabung. De har granskat 23 olika studier, med sammanlagt 1 053 patienter. En av slutsatserna är att långvarig psykoterapi (här definierat som 50 sessioner eller mer) är effektivare mot allvarliga tillstånd som till exempel personlighetsstörningar och kronisk psykisk sjukdom. Terapiformen fungerar också väl mot patienter som har flera psykiska problem. Marie Åsberg, professor i psykiatri på KI som inte gjort sig känd som någon psykoanalytikerförespråkare precis, uttalar sig i artikeln på följande sätt:

”Det här är tillstånd där korttidsterapier, som till exempel kognitiv beteendeterapi, inte fungerar lika bra. Problemen är mer djupliggande och kräver mer tid.”

Hon säger också att ”det här är en välgjord studie, som visar att det finns belägg för psykodynamisk psykoterapi faktiskt fungerar mot flera tillstånd.”

Hur ska man då värdera en sådan här studie? Man ska ta det med ro, precis som de flesta andra studier som uttalar sig tvärsäkert om evidens och påvisad effekt. Det råder en förvirrad och uppjagad stämning i psykologkåren och i den offentliga debatten om evidens hit och dit. Hittils har det varit en ojämn kamp där KBT-lägret haft trumf på hand och då har företrädare för KBT basunerat ut metodens förträfflighet och vetenskaplighet i alla möjliga sammanhang. För psykodynamikerna blir då en sådan här studie ett nytt vapen i den här ideologiska kampen. Men eftersom diskussionen ofta förs utan att vetenskapsteori, metod och begrepp definieras blir det ofta jämförelser mellan äpplen och päron. Så länge diskussionen förs på en primitiv och okritisk nivå kan man slå varandra i huvudet med att hitta felaktigheter i olika studier och metoder.

Det viktiga som forskningen om behandling och psykoterapi bör komma fram till, är att det finns flera vägar som leder till resultat och att de är olika bra beroende på terapeut, klient, antal sessioner, metod etc. Innerst inne vet alla det, fast vi vet inte de exakt proportionerna mellan alla variabler. Det irriterar mig att så få vågar stå för den hållningen. En smula intellektuell hederlighet vore på sin plats i den här diskussionen. Det har varit alldeles för mycket affektivt, ideologiskt prat i evidensdiskussionen. Jag hoppas på mer sans och att psykologer håller sams.

Tore skriver om det här på Psykologiaktuellt där han redogör för de vetenskapliga tekniska aspekterna av studien. Hans invändningar har också väckt lite diskussion.

Psykologen Pär Boork bloggar också om det här och är mer positiv. Han får dock mothugg i sitt inlägg från psykologen Stefan Rundgren som tycker studien är oseriös. En kritik som kan riktas mot många tidigare studier i ämnet också.

Här är en länk till tyskarnas abstract.

Psykoanalys i evidensbaseringens tider

På fredag den 25 januari arrangeras av Svenska Psykoanalytiska Föreningen ett utbildningsseminarium på ABF-huset i Stockholm. Rubriken är ”I evidensbaseringens tider – psykoanalys och psykoterapi”. Jag tänkte gå dit och förhoppningsvis avlägga en rapport. Arrangemanget pågår mellan kl. 9-16 och hela programmet finns här. Talar gör Vivianne, Janson, Jurgen Reeder, Elisabet Wolgers, Johan Schubert och Eva Hurtig.

Att träna cp-skadade barn

Studio Ett, på P1, diskuterade 19/11 om hur rehabiliteringen av hjärnskadade barn bör gå till. I Sverige verkar landstingen inte ha några gemensamma riktlinjer vilket om man vill vara bitsk, gör det hela till ett lotteri. Å andra sidan finns det möjlighet för enskilda landsting att pröva nya metoder som sedan kan visa sig vara effektiva och som slår igenom nationellt efter ett par år. Intensivträning som ett komplement till ”vanlig” sjukgymnastik eller istället för den traditionella arbetsträningen diskuterades. Intensivträningen eller så kallad konduktiv pedagogik (bland annat move and walk modellen). Kritikerna menar att de inte är vetenskapligt bevisat att det är bättre än den allmänna rehabilieringen och att det kan stressa föräldrar och ge dem falska förhoppningar om att deras barn snabbt ska bli bättre. En mamma som medverkade i programmet suckade uppgivet inför utsikterna att få intensivträningens metoder vetenskapligt styrkta.

”Ingen vill ju låta sitt barn tillhöra kontrollgruppen, de flesta föräldrar vill ju göra allt de kan för att hjälpa sina barn att utvecklas”.

Svårigheterna att evidensbasera tyst kunskap och praxis som bygger på många års erfarenhet är delvis en kostnadsfråga. Det är dyrt att göra en heltäckande studie som tar hänsyn till alla de fallgropar som finns. Det är inte en prioriterad uppgift av landstingen att forska och föräldrarna är fullt upptagna. Tid, resurser men även motivation hos forskare och finansiärer av forskning är ett vamligt problem tror jag.

Psykologidagarna 2007 om evidensbegreppet

Jag kommer framöver berätta om vad jag sett, hört och tänkt under Psykologidagarna 2007. Alla seminarierna har sammanfattningar som går att läsa här. Min första rapport handlar om den inledande paneldiskussion om evidenskrav. Rubriken var ”Evidenskrav – en möjlighet att lyfta fram psykologin på många områden?” I panelen fanns några med professorstitel som Marie Åsberg, Rolf Sandell och Jan Forslin samt förbundsordförande i Sveriges Psykologförbund Lars Ahlin och moderatorn Mattias Lundberg, leg. psykolog och verksamhetsvarig på STP (Stiftelsen för tillämpad psykologi). Läs även Jessica Larssons rapporter från Psykologidagarna. Vi gick på olika seminarier så det blir olika perspektiv. Läs mer →

Psykologtidningen tar upp evidensparadigmet

I senaste numret av Psykologtidningnen (nr 6, 2007) diskuterar Håkan Svenbro evidensparadigmet inom psykologin. Svenbro har skrivit boken ”Det biografiska perspektivet – människosyn och behandlingsarbete” I artikeln tar han upp de aspekter som faller utanför ramen när vi standardiserar metoder och behandlingar. Svenbro riktar in sig bland annat på svårigheterna att mäta på ett adekvat sätt. ”På en skala 1 till 10 hur mår du idag?” ger oss lite eller grunda föreställningar om hur detta utvecklas över tid. Och vad betyder det vi mäter egentligen? Svenbro är inne på att evidensbasera evidensparadigmet men inser omöjligheten i ett sådant företag. Han avslutar:

Vi får inte förtrollas av den precission som evidensparadigmet utlovar, utan försöka se vilka delar av verkligheten som detta paradigm förpassar till osynlighet och glömska. I annat fall kommer vi – med ödesdigra konsekvenser – bara att bidra till en maskinaliserad människosyn.

Svenbros artikel är omständlig men belysande. I sak håller jag med även om jag tror att det är än fler brister med evidenstänkandet än vad Svenbro tar upp.

Evidensbaserade terapier, äpplen och päron

Tore skriver på Psykologiaktuellt om debatten om evidensbaserade terapier. Peter Ankarberg och Billy Larsson tuppfäktas om vem som sade vad, när och hur. Larsson skrev om evidensbasering i Psykologtidningen nr 3/2007. Det finns mycket att säga i ämnet. Generellt tycker jag att vi lever i en märklig tid. Empiri och evidens har blivit till heliga reliker. Vi dyrkar dem i tron på att vi når fram till sann kunskap endast tack vare det. När det handlar om terapiformer har det smugit sig in en terminologi och ett sätt att tänka där man ska jämföra äpplen och päron efter samma kriterier. Även när det inte går. Päron är ju generellt sötare än äpplen. Men själv väljer jag frukt efter vart jag köper den, hur den ser ut, hur den känns i handen, vilket sort det är. Kanske köper jag inte ens ett päron eller ett äpple utan en kiwi. Alla dessa faktorer måste beaktas. Jag har en känsla av att ett medicinskt, positivistiskt paradigm smugit sig in i terapirummet och tagit över diskursen helt. Det tycker inte jag om.

Jonas Mosskin

Psykologi – Politik – Kultur