Etikettarkiv: KBT

Staten och SKL strösslar rehabpengar till ”KBT”

skl_logo_2009_new

Förra veckan träffade jag några av Psykologförbundets företrädare och blev då upplyst om innebörden av Rehabgarantin som staten via SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) pytsar ut under 2009-2010. Innebörden av de här pengarna är att man strösslar 1,5 miljarder under 2009-2010 till KBT-metoder till sjukskrivna smärtpatienter och ångest- och depressionspatienter. Så här skriver SKL på sin hemsida:

Den 12 december 2008 fattar SKL styrelse beslut om en fortsättning som innebär att landstingen har möjlighet att ta del av 560 miljoner kronor 2009 och 960 miljoner kronor 2010. Överenskommelsen innebär att en rehabiliteringsgaranti successivt kan börja att träda i kraft under 2008 för medicinska behandlingsmetoder där vetenskapligt stöd för effekten återvunnen arbetsförmåga kunnat visas. De stora diagnosgrupperna icke specificerad smärta i rygg, axlar och nacke, samt lindrig eller medelsvår ångest och depression omfattas.

Det låter ju bra kan man tycka. Problemet är att man har låst fast insatserna vid vissa specifika metoder med evidens som argument. Om man läser det finstilta dokumentet om hur detta ska genomföras framkommer dessutom ett chockerande resonemang:

För att få ersättning inom ramen för rehabiliteringsgarantin krävs att utredning och behandling individuellt eller i grupp genomförs av:
1. leg. psykolog med KBT inriktning
2. leg. psykolog med annan inriktning men som använder KBT metoder eller IPT
3. behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom,
sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, pedagog med påbyggnadsutbildning i KBT eller
IPT i omfattning som motsvarar en steg 1-utbildning
4. behandlare som har en adekvat grundutbildning som t.ex. sjuksköterska, socionom,
sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare med påbyggnadsutbildning i KBT med en omfatt-
ning av minst 7.5 högskolepoäng eller psykolog under utbildning. Dessa behandlare
ska ha kontinuerlig handledning, minst 2 gånger/månad, av handledarkompetent psy-
kolog och eller utbildad handledare i KBT Behandlingsmetoder ska vara uppfölj-
ningsbara.

Mig veterligen finns det ingen evidens att personer med 7,5 högskolepoäng i KBT kommer hjälpa de här patienterna. Politikerna har nu öppnat dammluckorna för att vem som helst kan utöva så kallade evidensbaserade metoder utan adekvat utbildning. Ingen skulle drömma om att använda pengar till läkarinsatser på detta sätt. Varför inte låta läkarsekretare göra bedömningarna på vårdcentralerna istället för läkarna för vanliga penicillinärenden.

Det här visar att politikerna inte förstått vad evidens och KBT egentligen betyder. De har lärt sig några nya ord och hoppas att det kommer ge resultat. Dessutom är det märkligt eftersom det finns studier på att t.ex. psykodynamiskt terapi visst hjälper mot depression. Det är inte svårt att räkna ut att en massa ”behandlare” kommer bedriva påstådda KBT-metoder. De med minst utbildning kommer vara billigast för kommunerna att anlita vilket vi har sätt i många fall tidigare. Kuratorer istället för psykologer på vårdcentraler, skolor etc.. Tyvärr kommer en massa människor inte få adekvat hjälp av en tillräckligt kunnig person. Det kommer dels urholka förtroendet för KBT-metoder samtidigt som psykologerna håller på att tappa inflytandet att bestämma själv över metoder, behandling och upplägg. Rehabgarantin visar att KBT-begreppet förvanskats och nu används av människor som inte vet vad det innebär. Återigen visar det hur svagt Psykologförbundet och psykologkåren är i förhållande till politiker och andra yrkesgrupper. Den blinda fokuseringen på metod som varit en av konsekvenserna av 200o-talets evidensdiskussion har lett in i en återvändsgränd för psykologer och hela psykologin. Det gynnar ingen.

PS: Se även Tores senaste inlägg om rehabgarantin.

Kulturella behaviorister

Via Billy Larsson tipsade Tore om den nystartade nättidskriften Charter. En behavioristisk kulturtidskrift som de kallar det själva. Ett gäng nyexade psykologer och studenter från Göteborg har i första numret tagit ett kulturellt perspektiv på ACT. De intervjuar Niklas Törneke, Harriet Häggblom och Billy Larsson om deras förhållningssätt till ACT. I Charter finns även en lång och intervju med Kelly Wilson en av de främsta företrädarna inom ACT. Wilson har t.ex. skrivit en grundbok om ACT tillsammans med Steven Hayes (som nyligen var i Stockholm och föreläste, här är Charlotte Lundéns referat därifrån). Wilson är öppen och personlig i intervjun vilket känns befriande chosefritt. Wilson drar sig inte för att prata om religion, psykoanalys och vår kultur.

I Charter har också psykologstudenten Lasse Jansson skrivit en läsvärd essä om likheterna mellan Lacans psykoanalytiska perspektiv och ACT. För visst är det som rubriken antyder; att språket förenar Lacan och ACT och att det finns en möjlig ohelig allians. En av grundprinciperna i ACT är RFT (Relational Frame Theory) som inte ser språket som en konstant utom som en process. Lacan har också tydligt fört fram det dynamiska, relationella och diskursiva i språket. Vill man lyfta bliken ytterligare handlar det helt enkelt om att Lacan och RFT tagit intryck av postmodernistiska tankegångar som Derrida, Foucault med flera introducerat. Att språket inte är informationsförmedling och maskinellt som många andra teoretiska inriktningar inom psykologin uppfattat det är ett stort framsteg för behandlare och psykoterapeuter.

Jag är verkligen positivt överraskad av Charters #1 och hoppas att det kommer fler nummer. Jag skrev ju innan jul en essä i Psykisk Hälsa 4/2008 om KBT i kulturen, eller snarare bristen på kultur. Kul att jag fick svar på tal så fort. Jag ser fram mot nästa nummer. Lycka till redaktionen!

Psykoterapiinstitutet läggs ned

pi-entre1

Förra vecka rapporterade DN (ej på nätet) att Psykoterapiinstitutet inom Stockholms läns landsting läggs ned. Istället bildas ett nytt kompetenscentrum för psykoterapi, CPF. Dagens Medicin har rapporterat om detta liksom Wemind. Så här skriver Dagens Medicin:

Psykoterapiinstitutet har främst varit inriktat på psykodynamisk terapi. Tanken med det CPF är att se till att patienterna ska få tillgång till behandling med såväl psykodynamisk terapi som KBT och andra former av terapi. 9 miljoner kronor avsätts för forskning och utveckling, medan 13 miljoner ska gå till några av de psykiatriska klinikerna för att utveckla metoder och behandlingsformer.

Det har under en längre tid figurerat rykten om att Psykoterapiinstitutet ska förändras och det har varit svårt att få ett klart grepp om bakgrunden till detta. En del av förändringen nu hänger också ihop med att Citybanan ska byggas och lokalerna ligger precis intill spåren vid Södra Station vilket gör att man tvingas flytta verksamheten under en längre tid. Men förutom det är mitt intryck att det i evidensens tidevarv funnits en långsiktig plan att komma åt ett av de viktigare FOU-enheterna som jobbar med psykodynamisk terapi. Det är djupt olyckligt att man försöker strömlinjeforma och anpassa alla enheter efter samma mall; (läs evidens enligt ett medicinskt paradigm). Det leder till enfald och inte mångfald. Vad vi idag behöver är fler enheter som satsar på psykoterapi forskning och utveckling från olika angreppssätt, inte färre. Vill man trycka dit flummet då ska man inte lägga med Psykoterapiinstitutet utan se över andra verksamheter och enheter. Tyvärr verkar inte den insikten finnas på Karolinska Institutet och det är sjupt beklagligt.

Se även Britta Blombergs ledare i Mellanrummet nr 19/2008 som utvecklar sin kritik mot den här utvecklingen.

Steven Hayes på KI

Här kommer ett sista minuten tips. Som andra tipsat om tidigare kommer Steven Hayes till KI idag och håller en öppen föreläsning. Hayes är en av grundarna till ACT (Acceptance and Commitment Therapy) och har skrivit flera böcker i ämnet. ACT brukar kallas för en del av tredje vågens KBT och handlar mycket om att jobba med motivation, acceptans och mindfulness. Föreläsningen börjar kl. 15. Själv hinner jag tyvärr inte gå dit. Det lär vara fullt men det går säkert att snacka sig in.

Att inte ha något val och mer av det samma

Det finns en utbredd missuppfattning hos oss människor att vi i en mängd situationer inte har något val, eller alternativ. Vi tror att vi inte kan göra något annat än vi faktiskt gör. Den här föreställningen är ett tecken på ett logiskt felslut som främst handlar om att förneka andra möjliga handlingsalternativ. Genom att påstå att man inte har något val vill man förskjuta ansvaret från sig själv till omgivningen. En hållning som gör att vi slipper fundera på vårt eget ansvar för den uppkomna situationen vilket vi gärna gör som individer. Till och med i mycket pressade situationer som t.ex. vid en kidnappning finns det olika strategier som visar att den kidnappade har stor möjlighet att påverka sin situation. Läs tex. det här blogginlägget som tar upp en erfaren psykolog som undervisar för israeliska militären om hur man ska agera om man blir kidnappad.

Från israeliska politikers horisont framställs det senaste kriget mot Hamas i Gaza som oundvikligt. Ingenting kunde vara mer felaktigt. Det finns många sätt att bemöta Hamas som inte handlar om att starta krig. Det är farligt att politiker och militärer kommer undan med den typen av verklighetsbeskrivningar. Det är naturligtvis mänskligt och förståeligt men tragiskt. På samma sätt har Hamas hela tiden haft mängder av möjligheter att handla annorlunda om man velat. Utrymmet har varit större än vad ledningen hela tiden ger sken av.

När svenske poeten och författaren Mohamed Omar går ut och säger att han nu stödjer den islamistiska saken som Hamas och Iran driver mot Israel, är det samtidigt en lika påfallande brist att vilja att se nyanser och alternativ. I Studio Ett (tisdag 13 januari) lade Omar ut texten och förklarade att han inte brydde sig om att homosexuella i Iran avrättas. Argumentet var ungefär att Saudiarabien också behandlar människor illa och de kritiserar ingen. Omar menade också att folken har valt Hamas och den iranska regimen och att vi som västerlänningar inte kan ha åsikter om andra kulturers samhälle och värderingar. Den här typen av extrem kulturrelativism har blivit allt vanligare i dagens svenska samhälle. Kulturrelativismen ser jag som en farlig och antidemokratisk kraft som tyvärr har fått fotfäste hos många människor i Sverige. Det är anmärkningsvärt att föra fram så svartvita tankegångar som Omar är ett exempel på, i en tid när vi har stor tillgång på information. Det ger närsyntheten ett ansikte. Många misstar poängen med att vara radikal. Idag är en verkligt radikalt hållning att föra fram en balanserad hållning.

På gårdagens föreläsning om parterapi talade Ola Jameson från Psykologpartners om KBT och parterapi. Till skillnad från tidigare former av beteendeterapi som fokuserade på att förändra beteenden arbetar Jameson i första hand med acceptans inför den andre. Den här metoden kallas för IBCT (Integrative Behaviour Couples Therapy). Tanken är att det är först när man slutar att försöka förändra den andre parten och istället vänder blicken mot sig själv och skärskådar det egna beteendet och den egna förändringspotentialen, som verklig förändring kan komma till stånd i en parrelation.

Det här perspektivet har sina rötter i konflikthantering och är enkelt applicerbart på Israel-Palestinakonflikten. Vem hör t.ex. Hamas tala om det egna handlandet och möjligheten att göra annorlunda? Och vem hör israeliska politiker prata om den egna viljan att förändra sig och göra eftergifter? Paul Watzlawick har skrivit om förändringar och att vi människor i en konflikt eller dispyt ofta väljer att göra mer av detsamma. Det här kallade Watzlawick för första ordningens förändring. När Israel återigen invaderar Gaza är det just mer av det samma som är det man tar till. Trots att få tror på en militär lösning av konflikten och trots att detta har prövats om och om igen under så många år är det den enda vägen politik. Analogin med Hamas raketattacker som regnar över södra Israel är självklar. Det är också hela tiden mer av det samma.

Ett problem är också att Israel under Sharons ledning drog sig ur Gaza 2005, gjorde detta ensidigt. Man valde att inte förhandla med motparten. Det som för Israel upplevdes som en eftergift man i själva verket ett ensidigt handlande som inte signalerade dialog eller acceptans. Det faller på sin egen orimligthet att man kan skapa fred och försoning om man inte pratar med motparten. Det gäller i alla konflikter, stora som små. Det är sorgligt att sans, förståelse och dialog tycks vara så långt borta.

PS: För övrigt håller jag med Jonas Morian, med tillägget att mina resor till Libanon och Israel gör att jag tycker mig ha lite mer koll än medelsvensson när det gäller Mellanöstern.

Läs även Gideon Levy, journalist på Haaretz som skriver i DN idag om att prata fred och starta krig. Levy menar att risken är stor att Ehud Barak, Ehud Olmert och Tvipi Livni skommer att ställas inför en internationell krigförbrytardomstol på grund av Gazakriget.

Essä om KBT i Kulturen?

I dagarna kommer nr 4/2008 av tidskriften Psykisk Hälsa. Där medverkar jag med en essä om KBT i kulturen. Texten är en vidareutveckling av ett tidigare blogginlägg som väckte en del diskussioner. Svenska Föreningen för Psykisk Hälsa (SFPH) som ger ut tidningen har funnits sedan 1931. Tidskriften har funnits sedan 1960.

Här nedan följer essän i sin helhet. Trevlig läsning!

Var finns KBT i kulturen?

En gång är ingen gång. Men när två journalister inom loppet av ett par månader ringer och frågar mig om kopplingen mellan KBT (kognitiv beteendeterapi) och kultur kände jag att det var dags att gå till botten med det här. För hur kan det komma sig att vi har sett så få inslag av kognitiv beteendeterapi i konst, film och litteratur?

Få konstnärer verkar ha inspirerats av fobiträning, exponering och mindfulnessövningar. Överhuvudtaget är det ont om kopplingar mellan kultur och KBT. KBT är i sig inget nytt, de bygger på tankar från behaviorismen (som varit stark sedan 1920-talet) och den kognitiva tradition som växte fram på 1950- och 1960-talet. Men de här inriktningarna har inte heller intresserat sig för människan och kulturen.

Psykoanalysens däremot, har en hundraårig tradition av att prata kultur. Konstnärer, författare och sedermera filmare har inspirerats av psykoanalysens teorier om drömmar och omedvetna. På 1920-talet var surrealisterna med André Breton i spetsen tydligt influerade av perversa, sexuella och aggressiva inslag i psykoanalysens ideér. Konstnären Salvador Dali har målat berömda tavlor som i sig är ett slags refererande samtal med Sigmund Freud om sexualitet och drömmar. Marcel Prousts mastodontverk På spaning efter den tid som flytt där berättarjagets medvetandeström breder ut sig sida för sida bär tydliga spår av psykoanalysens fria associationer. Läs mer →

Idagsidan har börjat blogga

SvD:s Idagredaktionen tar upp kampen med DN:s insidan. DN kontrade med sju psykologiexperter i höstas men än så länge är det SvD som tar sig an de nya kommunikationssätten. På Idagbloggen som startades under hösten skriver redaktionen om stort och smått. Senaste inlägget är skrivet av Anders Haag och handlar om terapiformen som löser alla problem: KBT. Nästan iallafall. Inlägget innan handlar om vampyrer kan rädda Volvo. En blandad kompott med andra ord. Kul att SvD är med. Nu gäller det bara att skaka liv i filmbloggen.

Nuögonblick och plötsliga förbättringar i terapi

”Sudden gains in group cognitive-behavioral therapy for panic disorder” är rubriken på en vetenskapliga studie av ett forskarlag vid Virginia University, rapporterar BPS. De har undersökt hur klienterna förbättras under den terapeutiska processen. Metoden har varit KBT-terapi i grupp mot panikångest under 12 veckor. Man fann att 43 % av klienterna upplevde en signifikant plötslig föräbttring under terapins gång. Hälften av dessa upplevde förbättringen redan mellan session 1 och 2, medan den andra hälften fick en förbättring senare under processen. Det intressanta är dock att resultatet skiljer sig mellan de här båda grupperna. Så här skriver Clerkin mfl:

Sudden gains were prevalent both at the very beginning of therapy (immediately following session 1), as well as later in treatment (following session 2). However, only gains following session 2 were associated with better treatment outcomes and change in cognitive bias at treatment termination. These differential outcomes indicate that gains following session 1 may reflect less meaningful symptom fluctuations, while gains occurring after session 2 are perhaps more influenced by the active ingredients of cognitive-behavioral therapy.

I klarspråk betyder det att de som svarar positivt redan efter första sessionen så gärna vill tro på behandlingen eller uppleva en förbättring men att skenet bedrar. Den första sessionen är ju rimligtvis främst av intervjuande/psykoedukativ karaktär. Studien är liten och har bara gjorts på 30 klienter men om resultaten håller i andra studier betyder det att terapeuten skulle kunna vara uppmärksam på vad som händer mellan session 1 och 2. Sker det föräbttringar redan då borde terapeuten kanske konfrontera klienten för att motverka skeneffekten.

En person som undersökt och skrivit om nuögonblick i psykoterapi är psykodynamikern Daniel Stern. Han menar att ett kort ögonblick på några sekunder i en psykoterapi kan på ett avgörande sätt förändra utfallet och hela den terapeutiska relationen. Här ett äldre inlägg om Sterns tankar. Läs förövrigt hans mycket läsvärda bok Ögonblickets psykologi (Natur & Kultur, 2005).

Referens: E Clerkin, B Teachman, S Smithjanik (2008). Sudden gains in group cognitive behavioral therapy for panic disorder. Behaviour Research and Therapy, University of Virginia, USA. PS: Läs hela studien här.

Tillsammans blir vi till

Tillsammans blir vi till, så kan man sammanfatta Tor Wennerbergs tes i en läsvärd essä i DN. Han beskriver den förskjutning som skett inom psykoanalysen och den psykodynamiska inriktningen från en enpersons psykologi till ett relationellt perspektiv. Han har läst Paul L Wachtels bok ”Relational Theory and the Practice of Psychotherapy”, (Guilford Press, 2008). Jag har inte hunnit läsa boken ännu men den verkar högintressant. Vem vet, kanske kan den komma i en svensk översättning. Wennerberg skriver:

Wachtel betonar att det är en felsyn att tänka sig människan som dels en psykologisk enpersonsstruktur, möjlig att tänka på som en isolerad, avslutad enhet, dels inbegripen i olika slags relationer med andra. Våra individuella psykiska strukturer och de relationella fält vi befinner oss i är inte två olika saker, utan olika aspekter av en och samma sak.

Det här är verkligen sant. Det nya enligt Wachtel är att objektrelationsteorin inte nog gjort sig av med den klassiska psykoanalysens barlast av enpersonspsykologi. Vad som också är intressant med det relationella perspektivet inom den psykodynamiska inriktningen är att det är fullt komptabielt med ett inlärningspsykologi. Wennerberg fortsätter:

Är då tidiga relationer inte viktiga? Jo, de har stor betydelse, menar Wachtel, men inte i egenskap av en stelnad inompsykisk struktur, fastlagd en gång för alla, som styr individens sätt att vara och handla utan att i sin tur påverkas av senare livserfarenheter. Våra tidiga erfarenheter sätter i stället i gång processer som tenderar att bli självförstärkande. Vi utvecklar särskilda mönster för hur vi beter oss i nära relationer, karaktäristiska sätt att förhålla oss mot andra och att tolka andras sätt att vara mot oss. Men dessa mönster eller strukturer upprätthålls sedan genom att de hela tiden bekräftas och förstärks av nya erfarenheter, som de också framkallar. Poängen är att tidiga mönster består, inte trots nya livserfarenheter, utan på grund av dem.

Det är inte mycket som skiljer den här framställningen från ett inlärningsperspektiv, som KBT-traditionen betonar. Men hur mycket påverkas vi av de tidiga barndomsåren egentligen? Det förblir öppet. Wachtels hållning öppnar upp för större förändring senare i livet än vad Wennerberg vill gå med på:

Jag har svårt att inte tro att de första levnadsåren trots allt spelar en ännu mer betydelsefull roll – jämfört med vidmakthållande erfarenheter i nuet – än Wachtel tycks vilja tillskriva dem, inte minst eftersom det är då som hjärnan befinner sig i sin känsligaste utvecklingsfas och är som mest formbar.

Här håller jag inte med. Jag skulle vilja slå ett slag för möjligheten att förändras och påverkas efter de första barndomsåren. Anknytningsteorin har gett ny ammunition till de som förespråkar att barndomen spelar en avgörande roll. Determinismen blir ofta kvävande med det här perspektivet. Det blir en framtida utmaning att få ihop barndom, tonår och vuxenhet till en balanserad utvecklingsteori. Här finns det luckor.

EMDR, terapimetodernas mysterium

En av de underligare terapimetoderna som trots allt har evidens för sig är EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Terapimetoden används för att behandla traumatiserade patienter (PTSD). I EMDR återberättar patienten händelsen samtidigt som blicken är fäst på terapeutens fingrar som rörs från sida till sida. Syftet är att växelvis stimulera vänster och höger sida av hjärnan. EMDR utvecklades år 1989 av Francine Shapiro. Den bilaterala stimuleringen tros underlätta hjärnans bearbetning av det traumatiska minnet. Det lär vara en lång och komplicerad process att bli EMDR-terapeut vilket gjort att metoden inte blivit ännu mer utbredd. Forskning inom området har ännu inte klarlagt exakt hur denna process fungerar. Det tror jag också är en anledning till att psykoterapeuter drar sig för att använda metoden. För mig personligen är det ett otillfredställande läge att vi inte vet varför det funkar.

BPS Research Digest funderar över vad det egentligen är som är verksamt.

”It suggests instead that the mechanism underlying EMDR is a more general effect based on taxing the big boss of short-term memory – the central executive.

If it’s true that taxing the central executive of working memory is key to EMDR’s success – what’s going on? ”The experience of holding a traumatic memory in mind, made more palatable by the central executive’s attentional resources being taxed, may ultimately work to foster acceptance of those memories,” the researchers said.

In other words, performing a concurrent task, be it eye movements or some other distraction, while also recalling a painful memory, allows a person to be exposed to that memory, without having the mental resources available to get too upset by it. Over time, this process acts like a form of gentle exposure to the memory, as the person learns that they can, after all, cope with their past.

Det återstår mycket forskning innan vi kan fastställa vad som sker vid EMDR och för den delen vad som är verksamt i psykoterapi. De vet vi alldeles för lite om idag. Just exponering är ett begrepp som framför allt används inom KBT. Min känsla är att exponering är en av de viktiga komponenterna även i psykodynamisk terapi och psykoanalys. Men mer om det en annan gång.

PS: Självklart finns det en EMDR-förening i Sverige.

Källa: Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 2, 199-223.

Jonas Mosskin

Psykologi – Politik – Kultur