Etikettarkiv: terapi

Psykoterapiinstitutet läggs ned

pi-entre1

Förra vecka rapporterade DN (ej på nätet) att Psykoterapiinstitutet inom Stockholms läns landsting läggs ned. Istället bildas ett nytt kompetenscentrum för psykoterapi, CPF. Dagens Medicin har rapporterat om detta liksom Wemind. Så här skriver Dagens Medicin:

Psykoterapiinstitutet har främst varit inriktat på psykodynamisk terapi. Tanken med det CPF är att se till att patienterna ska få tillgång till behandling med såväl psykodynamisk terapi som KBT och andra former av terapi. 9 miljoner kronor avsätts för forskning och utveckling, medan 13 miljoner ska gå till några av de psykiatriska klinikerna för att utveckla metoder och behandlingsformer.

Det har under en längre tid figurerat rykten om att Psykoterapiinstitutet ska förändras och det har varit svårt att få ett klart grepp om bakgrunden till detta. En del av förändringen nu hänger också ihop med att Citybanan ska byggas och lokalerna ligger precis intill spåren vid Södra Station vilket gör att man tvingas flytta verksamheten under en längre tid. Men förutom det är mitt intryck att det i evidensens tidevarv funnits en långsiktig plan att komma åt ett av de viktigare FOU-enheterna som jobbar med psykodynamisk terapi. Det är djupt olyckligt att man försöker strömlinjeforma och anpassa alla enheter efter samma mall; (läs evidens enligt ett medicinskt paradigm). Det leder till enfald och inte mångfald. Vad vi idag behöver är fler enheter som satsar på psykoterapi forskning och utveckling från olika angreppssätt, inte färre. Vill man trycka dit flummet då ska man inte lägga med Psykoterapiinstitutet utan se över andra verksamheter och enheter. Tyvärr verkar inte den insikten finnas på Karolinska Institutet och det är sjupt beklagligt.

Se även Britta Blombergs ledare i Mellanrummet nr 19/2008 som utvecklar sin kritik mot den här utvecklingen.

Artikel om In Treatment i Psykologtidningen

I nummer 1/2009 av Psykologtidningen har jag skrivit en recension av tv-serien In Treatment. Jag har ju pratat en del om serien på min blogg så för den flitige bloggläsaren känns nog en del av tankarna igen. Det är svårt att recensera en tv-serie på 45 avsnitt i artikel men jag gjorde ett försök. Den här texten har legat ett tag i byrålådan men blir nu äntligen tryckt. Förhoppningsvis kommer även en längre essä om tv-serien att dyka upp framöver. SVT börjar sända serien någon gång under året. Här följer artikeln i sin helhet.

***

Den israeliska tv-serien Be Tipul började sändas 2005 och blev en av de största succérnas i landets tv-historia. Nu har HBO gjort en amerikansk version, In Treatment. Under sommaren och hösten har Canal+ sänt serien. HBO håller på och spelar in en andra säsong. In Treatment hade nog aldrig kommit till om inte maffiabossen Tony Sopranos hade börjat gå i terapi. Då blev det plötsligt både coolt och folkligt med hjärnskrynklare. Innan dess har psykoterapeuter på film i första hand varit komiska figurer i andra hand galningar.

Terapi har alltid varit en smula gåtfullt. Tystnadsplikten har gjort det svårt att prata om vad som försiggår. Alla som själva gått i terapi vet hur svårt det är att förklara för någon utomstående vad det faktiskt är man gör. Det här har fått konsekvensen att psykologer och terapeuter fortfarande bedriver något som betraktas som suspekt av den breda massan. In Treatment har förutsättningen att bli folkbildande och göra vanligt folk intresserade av terapi.

I serien får vi följa fyra olika klienter som kommer varsin dag i veckan till psykoterapeuten Paul Weston. På fredagarna avslutas veckan med att att han går till sin egen terapeut, Gina. Serien utspelar sig med några få undantag i Pauls mottagning i hans villa i en finare del av LA. Paul är en medelålders man som känner mycket för sina klienter. För mycket, tycker både hans fru Katie och Gina.

Paul är i vissa aspekter en klassiskt skolad psykoanalytisk terapeut. Å andra sidan är han inte särskilt strikt när det gäller ramar. Hans flexibla inställningen till ramarna gör också att gränserna för vad som är terapi och vem som är klient blir luddiga. Det gör honom sårbar för klienternas initiativ och obstruerande. I början av serien bekänner 30-åriga läkaren Laura sin kärlek till honom. Det är uppenbart att Paul har svårt att värja sig för Lauras inviter. När Laura dessutom förför Pauls nye klient den stilige stridspiloten Alex blir det ännu snärjigare. Alex är en målmedveten svart man. Han har under hela sin uppväxt plågats av sin far som pressat honom att vara duktig och macho. När Alex bombat en irakisk skola och av misstag dödat 16 barn, får han permission och inleder terapi med Paul. Alex styr och ställer under sessionerna. Han tar med sig en espressomaskin eftersom Paul gör så uselt kaffe. Då och då under terapin kokar han kaffe något som Paul inte är glad för men som han motvilligt tillåter.

Pauls och Katie har problem och ett sätt att lösa deras äktenskap blir att gå i parterapi hos Gina. En inte helt lyckad konstellation visar det sig. På så sätt utspelas en parallell till Pauls klienter Jake och Amy som går i parterapi. Jake och Amy kommer och går som de vill. De lyssnar inte heller på Pauls försök att få dem att prata med varandra. Till slut tillrättavisar Paul dem och tvingar dem att förhålla sig till honom som en psykoterapeut och inget annat.

Den fjärde klienten är 16-åriga elitgymnasten Sophie. Paul misstänker att hon har blivit sexuellt utnyttjad, något som Sophie protesterar mot. Däremot har hon haft en intim relation till sin tränare under en längre tid och på många sätt en gränslös uppfostran hos sin pappa. Sophies självmordstankar och utåtagerande sätter Paul på prov. Hans sätt att trösta henne i terapin är okonventionellt och bitvis är han mer som en jourhavande vuxen än en terapeut.

Paul är en sympatisk man som är lätt att fatta tycke för. Han har uppenbara brister som psykoterapeut men reparerar gång på gång misstag vilket känns mänskligt och ganska typiskt för vad den psykoterapeutiska processen är för något. Han blir dock som förbytt när han kommer till Gina. Då läxar han upp henne och tävlar om vem som är bäst som psykoterapeut. Hon koncentrerar sig på Pauls känslor för Laura och kommer med förmaningar om hur oetiskt det vore att inleda en relation. Paul avskyr Ginas tolkningar och det blir ständigt gräl.

Skaparna av In Treatment lyckas med små medel göra varje avsnitt till dramatiskt. Det är lätt att se ett enstaka avsnitt och hänga med i handlingen, mycket tack vare att terapi i sig är ett sorts upprepning. Skådespeleriet är bra och trovärdigt. Liksom många amerikanska tv-serier finns det saker i serien som känns kulturbundna. Men förvånansvärt väl skildrar serien ändå allmängiltiga problem hos människor i vår tid. Det är barn, karriär, äktenskap, bristande självkänsla och prestationsångest såväl i sängen som i det materiella ekorrhjulet. Serien ställer frågor som gör att man vill prata med sina vänner och kollegor om terapi. Det tycker jag är ett mycket gott slutbetyg för en innovativ tv-serie som In Treatment.

Be Tipul på Axess TV

Många är vi som önskat att allämnteve skulle börja visa tv-serien In Treatment. Ryktet säger att SVT äntligen ska göra detta under 2009, men det är ännu oklart när (hur kan det ta så lång tid?). Istället hinner Axess TV före med att börja sända den israeliska förlagan Be Tipul som In Treatment bygger på. Bägge serierna utspelar sig i terapirummet. Måndagen den 12 januari börjar man sända, varje vardag kl. 21. På helgerna visas veckans avsnitt i ett block. De som har sett Be Tipul brukar säga att originalet är ännu bättre. Enklaste sättet att följa serien är via Axess web-tv.

Essä om KBT i Kulturen?

I dagarna kommer nr 4/2008 av tidskriften Psykisk Hälsa. Där medverkar jag med en essä om KBT i kulturen. Texten är en vidareutveckling av ett tidigare blogginlägg som väckte en del diskussioner. Svenska Föreningen för Psykisk Hälsa (SFPH) som ger ut tidningen har funnits sedan 1931. Tidskriften har funnits sedan 1960.

Här nedan följer essän i sin helhet. Trevlig läsning!

Var finns KBT i kulturen?

En gång är ingen gång. Men när två journalister inom loppet av ett par månader ringer och frågar mig om kopplingen mellan KBT (kognitiv beteendeterapi) och kultur kände jag att det var dags att gå till botten med det här. För hur kan det komma sig att vi har sett så få inslag av kognitiv beteendeterapi i konst, film och litteratur?

Få konstnärer verkar ha inspirerats av fobiträning, exponering och mindfulnessövningar. Överhuvudtaget är det ont om kopplingar mellan kultur och KBT. KBT är i sig inget nytt, de bygger på tankar från behaviorismen (som varit stark sedan 1920-talet) och den kognitiva tradition som växte fram på 1950- och 1960-talet. Men de här inriktningarna har inte heller intresserat sig för människan och kulturen.

Psykoanalysens däremot, har en hundraårig tradition av att prata kultur. Konstnärer, författare och sedermera filmare har inspirerats av psykoanalysens teorier om drömmar och omedvetna. På 1920-talet var surrealisterna med André Breton i spetsen tydligt influerade av perversa, sexuella och aggressiva inslag i psykoanalysens ideér. Konstnären Salvador Dali har målat berömda tavlor som i sig är ett slags refererande samtal med Sigmund Freud om sexualitet och drömmar. Marcel Prousts mastodontverk På spaning efter den tid som flytt där berättarjagets medvetandeström breder ut sig sida för sida bär tydliga spår av psykoanalysens fria associationer. Läs mer →

Idagsidan har börjat blogga

SvD:s Idagredaktionen tar upp kampen med DN:s insidan. DN kontrade med sju psykologiexperter i höstas men än så länge är det SvD som tar sig an de nya kommunikationssätten. På Idagbloggen som startades under hösten skriver redaktionen om stort och smått. Senaste inlägget är skrivet av Anders Haag och handlar om terapiformen som löser alla problem: KBT. Nästan iallafall. Inlägget innan handlar om vampyrer kan rädda Volvo. En blandad kompott med andra ord. Kul att SvD är med. Nu gäller det bara att skaka liv i filmbloggen.

Nuögonblick och plötsliga förbättringar i terapi

”Sudden gains in group cognitive-behavioral therapy for panic disorder” är rubriken på en vetenskapliga studie av ett forskarlag vid Virginia University, rapporterar BPS. De har undersökt hur klienterna förbättras under den terapeutiska processen. Metoden har varit KBT-terapi i grupp mot panikångest under 12 veckor. Man fann att 43 % av klienterna upplevde en signifikant plötslig föräbttring under terapins gång. Hälften av dessa upplevde förbättringen redan mellan session 1 och 2, medan den andra hälften fick en förbättring senare under processen. Det intressanta är dock att resultatet skiljer sig mellan de här båda grupperna. Så här skriver Clerkin mfl:

Sudden gains were prevalent both at the very beginning of therapy (immediately following session 1), as well as later in treatment (following session 2). However, only gains following session 2 were associated with better treatment outcomes and change in cognitive bias at treatment termination. These differential outcomes indicate that gains following session 1 may reflect less meaningful symptom fluctuations, while gains occurring after session 2 are perhaps more influenced by the active ingredients of cognitive-behavioral therapy.

I klarspråk betyder det att de som svarar positivt redan efter första sessionen så gärna vill tro på behandlingen eller uppleva en förbättring men att skenet bedrar. Den första sessionen är ju rimligtvis främst av intervjuande/psykoedukativ karaktär. Studien är liten och har bara gjorts på 30 klienter men om resultaten håller i andra studier betyder det att terapeuten skulle kunna vara uppmärksam på vad som händer mellan session 1 och 2. Sker det föräbttringar redan då borde terapeuten kanske konfrontera klienten för att motverka skeneffekten.

En person som undersökt och skrivit om nuögonblick i psykoterapi är psykodynamikern Daniel Stern. Han menar att ett kort ögonblick på några sekunder i en psykoterapi kan på ett avgörande sätt förändra utfallet och hela den terapeutiska relationen. Här ett äldre inlägg om Sterns tankar. Läs förövrigt hans mycket läsvärda bok Ögonblickets psykologi (Natur & Kultur, 2005).

Referens: E Clerkin, B Teachman, S Smithjanik (2008). Sudden gains in group cognitive behavioral therapy for panic disorder. Behaviour Research and Therapy, University of Virginia, USA. PS: Läs hela studien här.

Kobra om terapi

Måndag 1 december handlade SVT:s Kobra om terapi. Jag blev på ett tidigt stadium kontaktad av redaktionen, även om de inte nämnde psykfilm lyckades man på ett bra sätt visa på några kopplingar mellan kultur och psykologi. Redaktionen hann med tre längre inslag. Kristofer Lundström träffade Marc Forster, bland annat regissör för senaste Bondfilmen. De talade om att analysera James Bond. Är han en kille som reder sig själv? Forster berättade att han skapat en kvinnlig karaktär som är mer uttrycksfull än Bonds stoneface. På så sätt får betraktaren än hint om vad Bond tänker och känner, något som han i och för sig inte riktigt ville visade det sig (vilket kändes en aning ambivalent).

Kobra träffade också terapeuten/coachen Phil Towle som hjälpte krisande Metallica under deras mödosamma arbete med en skiva i början på 2000-talet. Towle gruppterapeutiska process tillsammans med bandet filmades i den hyllande dokumentären Some kind of monster (En film som jag förövrigt funderat på att visa på Psykologer tittar på film).

Det sista inslaget handlade självklart om HBO tv-serien In Treatment. Kobra träffade såväl regissören Rodrigo Garcia som några av skaparna av den israeliska förlagan Be Tipul i Tel Aviv. Kul att höra röster från Israel. Det känns verkligen inte som någon tillfällighet att en serie om psykoterapi kom till i ett så traumatiserat samhälle som Israel. Flera intervjuoffer på stan i programmet bekräftade bilden att synen på att gå i terapi har förändrats från att vara någon fult till något positivt de senate decennierna. Serien har förmodligen stärkt den processen. det ska bli intressant att se vilka reaktionerna kommer vara i Sverige när SVT börjar sända serien under 2009.

Som vanligt gör Kobra bra, men korta program. Det borde åtminstone få vara lika länge som en terapisession tycker jag.

Se programmet här. Redaktionen har numera även en blogg. Och se framför allt In Treatment.

Therapeutic Assessment

17-19 november pågår Sveriges Neuropsykologers Förenings Riksstämma i Sundsvall. Temat är neuropsykologi och terapi = sant? En av de som ska tala är Stephen E. Finn. Han är en förnyare inom klinisk neuropsykologi och testområdet. Nyligen var han även i Göteborg och föreläste om sin metod.

Finn är neuropsykolog och har utvecklat utvecklat therapeutic assesment som sin grej. I hans bok ”In our clients shoes” (2007) berättar han kunnigt och läsvärt om sitt sätt att arbeta. Kort handlar det om att se även utredningsprocessen och testförfarande som en intervention i sig. Det här sättet att tänka att test är en intervention i sig är egentligen något som har varit vanligt inom andra psykologiska fält. Kul att se att det även kommit till testpsykologin. Enligt Finn gäller det att använda sig av det här sättet att tänka och erfarenheten som en medveten del i behandlingen med klienten. En psykologisk utredning bör vara en positiv erfarenhet för klienten som kan skapa förändring och utveckling i dennes situation. Finn (och fler med honom) menar att klienten ska vara delaktig hela tiden. Det gäller när utredningsuppdraget formuleras liksom när tester och observationer genomförs. Så långt kan de flesta sträcka sig. Men Finn menar också att psykologen ska formulera rekommendationer för åtgärder i samarbete med klienten liksom i psykologutlåtandet. Han skriver också personligt utformade brev till klienten efter avslutat utredning.

Jag har hört att APA nyligen godkänt hans forskning (tvyärr ingen referens om det) och evidensklassat metoden therapeutic assessment vilket är spännande eftersom den är ganska djärv. Språket i ”In our clients shoes” är bitvis ganska tekniskt även om det är personligt hållet. Boken riktar sig främst till psykologer som arbetar med kliniska utredningar. Boken går att köpa här tex. Förhoppningsvis är hans nya bok som kommer under 2009 ännu mera tillgänglig för andra än psykologer som jobbar med testning.

Reflektioner efter samtalet om Unge Freud i Gaza

370×150-2.jpg

En fullsatt salong (140 personer) hade kommit till Zita för att se filmen och lyssna på samtalet efteråt. PeÅ Holmquist berättade innan filmen att han följt Ayed familj sedan denne var 3 år gammal. PeÅ och Ayeds far Mustafa är vänner sedan länge. När han fick reda på Ayed utbildat sig till psykolog kände han att det var en vinkel och en möjlighet att komma det palestinska samhället inpå livet på ett nytt sätt. Filmen innehåller lite politik utan de politiska händelserna är en fond som filmen har att förhålla sig emot.

Efter filmen talade vi en del om de utmaningar som det innebär att bedriva terapi i hemmet. De flesta av Ayeds patienter träffar han på hembesök. Ibland kommer de till kliniken där Ayed jobbar men det tycker han oftast är sämre för det är stoj och stim och mycket folk som rör sig där. Med svenska psykologögon är det ovant med hembesök där ofta hela familjen ingår. Särskilt lugnt verkar det sällan vara. Men Ayed menade att det var bra att träffa familjen och bygga upp ett förtroende hos dem för det terapeutiska arbetet. På så sätt blir hans arbete miljöterapeutiskt. Psykoterapeuten Anna Gerge, som var gäst talade om att vi i Sverige ofta har avskärmat terapiarbetet och flyttat det till sjukhus och mottagningar. På så sätt skapas ibland ett onödigt avstånd.

En annan sak som jag var nyfiken på var religionen plats i det terapeutiska arbetet. Ayed såg det som ett naturligt sätt att möta människor där de befinner sig. Jag skulle inte prata så mycket om Gud och tro om jag arbetade i Sverige, sade Ayed. Men eftersom det är en stor del av människor vardag och kultur måste jag prata på en nivå som gör att det terapin fortskrider på ett bra sätt. Anna Gerge talade om sina erfarenheter av att möta flyktingar och traumatiserade personer på Kris och Traumacentrum. Hennes erfarenhet är att en starkt gudstro ofta är en resurs och en tillgång för att nå bra resultat i terapin. de människor som även tappat sin tro, har i allmänhet tappat hoppet, vilket försvårar möjligheterna att bli bättre genom terapi.

Gerge påminde också om att trauman och svåra kriser kan utlösas långt senare när man kommit till Sverige, tex. för alla de tusentals irakiska flyktingar som kommit under senare tid. Personer som tycks kalrat krisen och omställningen till Sverige kanske drabbas av en liten motgång och så kan hela livet falla samman när obearbetade trauman dyker upp igen med full kraft.

Vi pratade om att Ayed i filmen använder sig av avslappningsövningar med alla sina patienter. För mig som svensk psykologstudent kändes det speciellt. Ayed menade att det var ett bra sätt att skapa lugn och ro i det terapeutiska mötet. Avslappningsövningarna kan även patienter lära sig att använda på egen hand vilket är en fördel. Det är få människor i Gaza som känner sig trygg och säker vilket gör det extra viktigt för Ayed som psykolog att bistå med en trygghet i kontakten och där blir avslappning ett viktigt verktyg. Det funkade även på några traumatiserade Hamasledare fast de ville inte göra övningarna till musik.

Det kom flera frågor om Inas som lider av ätstörningar i filmen. Situationen för kvinnorna i Gaza är utsatt och svår vilket framkommer tydligt i filmen. Flera undrade om hur det gått för Inas, flickan med ätstörningar. Ayed berättade att flickans blivit bättre men att han nu jobbade med hela familjen i terapi för att försöka komma tillrätta med moderns nedlåtande stil mot Inas. Två års terapi hade inte kunnat bota Inas dåliga självkänsla och tråkningar från familjen.

Nadia Jebril frågade om den stigmatisering som finns i det palestinska samhället att antingen är man frisk eller så är man galen. Ayed bekräftade den bilden och sade att det är viktigt att etablera en dialog och en förtroendefull stämning med de anhöriga och deras familjer, vilket framkommer tydligt i filmen.

De flesta kritiker har irriterat sig över filmens titel; Unge Freud i Gaza. Clarence Crafoord tyckte att det var en passande titel efter som Freud var ungefär lika gammal som Ayed när han öppnade sin första egna praktik i Wien 1885. Där var han tvungen att skapa nya terapimetoder och teorier utifrån den verklighet han mötte. Crafoord tyckte att det var precis vad Ayed gjorde i Gaza 2008.

Det finns mycket mer att säga och allt blev inte sagt. Men fyll gärna på med egna kommentarer och reflektioner ni som var där och ni andra som undrar något. Stort tack till alla som kom, ställde frågor och till alla som gjort det möjligt att få hit Ayed och göra den här visningen.

EMDR, terapimetodernas mysterium

En av de underligare terapimetoderna som trots allt har evidens för sig är EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Terapimetoden används för att behandla traumatiserade patienter (PTSD). I EMDR återberättar patienten händelsen samtidigt som blicken är fäst på terapeutens fingrar som rörs från sida till sida. Syftet är att växelvis stimulera vänster och höger sida av hjärnan. EMDR utvecklades år 1989 av Francine Shapiro. Den bilaterala stimuleringen tros underlätta hjärnans bearbetning av det traumatiska minnet. Det lär vara en lång och komplicerad process att bli EMDR-terapeut vilket gjort att metoden inte blivit ännu mer utbredd. Forskning inom området har ännu inte klarlagt exakt hur denna process fungerar. Det tror jag också är en anledning till att psykoterapeuter drar sig för att använda metoden. För mig personligen är det ett otillfredställande läge att vi inte vet varför det funkar.

BPS Research Digest funderar över vad det egentligen är som är verksamt.

”It suggests instead that the mechanism underlying EMDR is a more general effect based on taxing the big boss of short-term memory – the central executive.

If it’s true that taxing the central executive of working memory is key to EMDR’s success – what’s going on? ”The experience of holding a traumatic memory in mind, made more palatable by the central executive’s attentional resources being taxed, may ultimately work to foster acceptance of those memories,” the researchers said.

In other words, performing a concurrent task, be it eye movements or some other distraction, while also recalling a painful memory, allows a person to be exposed to that memory, without having the mental resources available to get too upset by it. Over time, this process acts like a form of gentle exposure to the memory, as the person learns that they can, after all, cope with their past.

Det återstår mycket forskning innan vi kan fastställa vad som sker vid EMDR och för den delen vad som är verksamt i psykoterapi. De vet vi alldeles för lite om idag. Just exponering är ett begrepp som framför allt används inom KBT. Min känsla är att exponering är en av de viktiga komponenterna även i psykodynamisk terapi och psykoanalys. Men mer om det en annan gång.

PS: Självklart finns det en EMDR-förening i Sverige.

Källa: Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 2, 199-223.

Jonas Mosskin

Psykologi – Politik – Kultur